课件：支气管哮喘的规范化诊断与治疗逯勇.ppt

关于降级治疗后的停药问题，要根据每位患者的具体情况来决定。GINA指南2009更新中强调，早期停用长效β2受体激动剂，采用吸入性糖皮质激素单一疗法取代联合疗法，这样有可能使哮喘失去控制。也就是说，降级治疗不能先降LABA。如果吸入性糖皮质激素减至低剂量1年以上，而且能够维持哮喘控制，这时侯可以考虑停药。但是，对很多患者而言，这是不可行的。很多患者停药后，病情复发，甚至是一些轻度患者，仍无法停药。所以说，哮喘治疗是一个长期的过程。 * 原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制，则治疗方案应升级直至达到哮喘控制。一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间（分别为7～14天和3～4个月）而定。所以GINA规定，患者初诊后1～3个月内需复诊。如果系急性发作初诊，则第一次复诊时间是2～4周后，以了解治疗效果，酌情升级。在长期治疗过程中，因症状加重可重复吸入缓解药，直到诱因祛除。如果重复吸入缓解药的时间超过2天，特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者，则应考虑升级治疗。在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断。 * 在维持哮喘控制的过程中，要做好患者的监测。监测方法包括： 1. ACT，这个大家已经很熟悉了，每4周进行一次。 2. PEF测定，一天2次，每次测3次，取高值。 3. 记哮喘日记，做好自我监测。 这些方法已经在国内很多医院推广应用。患者就诊时带好哮喘日记，医生就可以根据患者记录的情况，判断患者的哮喘控制水平，从而调整治疗。 * 为了更好地监测哮喘控制，就要做好患者的随访。一般情况下，患者在初诊之后2～4周回访一次，以后可以每1～3个月随访一次。如果出现哮喘急性发作，就应该及时就诊。此外，哮喘急性发作之后2～4周要进行一次随访，以便于调整治疗。 * 哮喘的急性发作指的是哮喘的四大症状，即气促、咳嗽、喘息、胸闷突然出现或进行性加重。哮喘的急性发作可以通过肺功能来进行量化。图中显示的是正常人和哮喘患者的PEF曲线，可见哮喘患者的PEF降低，在急性发作时降低更明显。 * 哮喘急性发作的治疗目标是要尽快缓解患者的症状，解除气流受限和低氧血症；同时需要注意的是，要预防哮喘再次急性发作。很多急性发作患者到基层医院就诊，医生处理完急性发作后没有考虑如何预防再次发作，导致患者数日后又出现急性发作。所以，急性发作处理之后，一定要继续采用持续性治疗。 哮喘急性发作的处理原则包括：在严密观察病情和治疗反应的情况下，积极使用支气管舒张剂，并早期使用全身性糖皮质激素；对于有低氧血症的患者，要给予吸氧；对于病情特别严重的患者，还要做好机械通气的准备。 * 临床上要注意识别有死亡高危因素的哮喘患者，因为这些患者的急性发作往往危及生命。这些患者通常具有以下特征：既往曾有濒死性发作且需要气管插管和机械通气；过去1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊；原本口服糖皮质激素，近期突然停药；原本使用吸入性糖皮质激素，但近期未使用；过度依赖于速效β2激动剂，特别是最近大量使用，比如1个月内用完1瓶沙丁胺醇；有精神或心理疾病，使用镇静剂后呼吸抑制；对治疗方案依从性差。 * 根据急性发作时的严重程度，哮喘可分为轻度、中度、重度和危重度。长期以来，这一分级无明显变化。需要指出的是，分级的指标较多，实际操作时应遵循“就高不就低”的原则，综合评估。 * 在哮喘急性发作的处理流程中，首先应进行初始病情的评估，包括病史、体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度等。初始治疗包括吸入短效β2受体激动剂、吸氧、使用全身性糖皮质激素，必须禁用镇静剂。1小时后应对初始治疗的结果进行评估，如1小时后属于中度发作，即PEF为正常预计值或最佳值的60%～80%，则需联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药，可考虑口服糖皮质激素；如属于严重发作，即具有哮喘死亡高危因素，且用药后PEF低于正常预计值或最佳值的60%，这时需要联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药，使用全身性糖皮质激素，必要时加用静脉点滴镁剂。1～2小时后需再次评估病情。 * 1～2小时后经病情评估，如患者获得良好疗效，即末次治疗后疗效维持60分钟、PEF70%预计值、没有呼吸窘迫、血氧饱和度90%，可考虑出院，继续口服或吸入药物维持治疗，并做好随访。如1～2小时内疗效不完全，即患者有高危因素、PEF70%预计值、血氧饱和度没有改善，则需住院接受治疗。如1小时内疗效差，患者有嗜睡、意识模糊、PEF30%预计值、PaCO245 mmHg、PaO260 mmHg，则需考虑进入ICU接受治疗。 * β2受体激动剂 首选 吸入、雾化 抗胆碱药物 吸入、雾化 糖皮质激素 雾化、全身使用 茶碱类 口服、静脉 其它 白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)