医疗保险付费方式与费用控制.pptVIP

DRGs （diagnostic related groups ） 即根据疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。 最早于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊断组构成。 * 感谢你的观看 2019年5月16日 DRGs-PPS 是一种病人分类方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组； 预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。 * 感谢你的观看 2019年5月16日 DRGs的应用 全球有25个国家均已推广不同版本DRGs,还有10多个国家和地区不同程度的试行DRG； 各国DRGs的应用在目的、数字、编码方案、付款的计算、费用的内容方面有所不同。 总之，基于DRGs的保险支付方式是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。合理的评估出医生的贡献，约束了医生的行为，控制了医疗成本。 * 感谢你的观看 2019年5月16日 按病种付费的优缺点： 优点： 促使医院提供行为的变化，选择成本低、效果好的治疗方案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，减少诱导需求；促进医疗质量的提高，对管理的要求较高，促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理，标准化管理，费用结算审核比较简单。 缺点： 病种费用偿付标准的制定比较困难，操作难度大，管理成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医疗服务质量；要求有完善的信息系统和较高的管理水平；医疗价格指数的变化，高新技术的出现，需不断调整偿付标准。 * 感谢你的观看 2019年5月16日 6、总额预付制 又称总额预算（global budgets） 是指由医疗保险机构，或由保险机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预算。 年度总预算的确定必须考虑医院规模、医院服务质量、服务地区人口密度以及人群死亡率、医院的设施、设备等 * 感谢你的观看 2019年5月16日 一、概述 全国职工医保2012年统筹基金支大于收情况 项 目 涉及省份 　 统筹地区 支大于收金额 #县级 #市级 (亿元) 2012年 23 232 136 95 71.5 2011年 22 298 231 65 46.1 增 减 1 -66 -95 30 25.4 当期统筹基金支大于收的省份：湖北 统筹基金支大于收涉及地区范围扩大, 当期超支金额增加 * 感谢你的观看 2019年5月16日 全国职工医保2012年统筹基金累计结余赤字情况 项 目 涉及省份 　 统筹地区 赤字金额 #县级 #市级 (亿元) 2012年 9 48 31 16 13.4 2011年 7 10 9 0 1.7 增 减 2 38 22 16 11.7 一、概述 上报累计结余赤字的省份：新疆兵团(剔除预缴和财政补助后)。 2012年职工医保统筹基金累计结余赤字范围扩大, 赤字金额增加 * 感谢你的观看 2019年5月16日 居民医保：2012年度，全国基金结存总体增加，但同时存在部分统筹地区支大于收并存 当期基金支大于收涉及20个省份的109个统筹地区 其中县级77个，占 70.6%， 市级30个，占27.5%， 云南、西藏2个省份当期支大于收。 当期支大于收金额总计为10.3亿元。 基金累计结余赤字涉及5个省份的7个统筹地区 其中县级6个，市级1个。 累计结余赤字金额为0.34亿元。 一、概述 * 感谢你的观看 2019年5月16日 医保管理体制 城镇职工医疗保险：2011年出台市级统筹办法，初步建立市级统筹，市县建立调剂金制度，目前正在完善阶段。 城镇居民医疗保险：2009年出台市级统筹办法，基本建立市级统筹，除南昌市实现统收统支模式外，其他市县间建立调剂金制度。 一、概述：江西省 * 感谢你的观看 2019年5月16日 全省参保情况 截止2013年底，统筹层级有省本级、11个设区市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、电力有待打破封闭运行） 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职工医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城乡统筹105.63万人） 一、概述 * 感谢你的观看 2019年5月16日 全省待遇基金支出 2013年，全省基本医疗保险待遇支出95.16亿元，较2012年度增加17.46亿元，增长22.47%。 职工医保：征缴收入88.19亿元，比2012年度增加18.11亿元，增长25.87%；待遇支出75.32亿元，比2012年度增加支出13.82亿元，增长22.47%；九江市当期出险（超支3亿元），景德镇、萍乡、鹰潭、