小儿麻醉的若干进展.ppt

小儿麻醉的若干进展 药 物： 丙泊酚 七氟烷 瑞芬太尼 一、关于上呼吸道感染（URI） 儿科手术中最常见的手术延期的理由即URI Cohen 术前有URI行气管内插管者呼吸系统并发症增加11倍 1～5岁，中度危险，5岁以后危险性显著下降 Tait患有或近期患过URI其屏气与低氧饱和度（＜90%）的发生率明显增高 其他呼吸系统的并发症也明显增高 一个小儿平均每年患URI6～7次，平均每次7～10天，有证据显示患URI后至少7周内气道反应性增高。 一年52周中平均仅有9周与URI无关，余地甚小，如果对患URI均取消手术，则患儿在等待下一次手术安排时有可能再次罹患URI。 Baker建议患儿有以下症状中的两个者应延期手术： 咽喉痛、打喷嚏、流鼻涕或鼻充血、干咳、体温在华氏101°以上（即38.3℃以上）、喉炎或喉部不适。 另外，哮喘、支气管肺发育不良、早产儿、一岁以下婴儿、镰状细胞性贫血、手术会涉及气道者，均为高风险因素。对于有这些危险因素的URI患儿应做好评估并推迟手术。 目前的看法是： 1、对一些能改善患儿呼吸的短小手术可适当放宽上述标准，如临时咽鼓管开放术（置入压力均衡导管）或扁桃体切除术。 2、如仅是流清涕或病情不允许推迟手术，可考虑实施麻醉。 3、应向家属、术者说明喉痉挛、支气管痉挛、缺氧等的发生率会增加，需认真监测，及时治疗。 二、术前禁食、禁饮 一直是一个有争议的问题。 目前已阐明标准禁食与麻醉诱导2～3小时前患儿随意饮用清饮料其胃内残余容量并无区别，且可能胃残余容量更小。 这样，避免了长时间禁食、禁饮使小儿感到不适，易于保持血容量，术中发生低血糖的可能性减少。 在北美对31家医院进行了调查，归纳出“2-4-6-8”原则。即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食品的禁食时间分别为2、4、6、8小时。 对清饮料的理解差别较大，如理解为水或糖水、苹果汁、单纯凝胶、无果肉的果汁、无奶的茶、黑咖啡、白葡萄汁等。 （可供参考） 三、麻醉前用药 1、抗胆碱药 成人术前已很少使用抗胆碱药，但小儿麻醉中仍较普遍使用，但有不少报道认为未常规使用者并未增加不良后果。 ＜3个月的婴儿，尤其是新生儿，其迷走神经张力高，麻醉时易引起呼吸道和心血管副作用，术前使用阿托品是有效的预防方法，但易引起口干、发热、心动过速等使小儿感到不适。 盐酸戊乙奎醚（长托宁）主要作用于M1、M3受体，对M2受体作用较弱或不明显，用药后不出现心率增快，也不出现用药后尿潴留、肠麻痹等不良反应，用于小儿有其优越性。 剂量为：每次0.01mg～0.02mg/kg。 2、镇静药 ＜8个月的婴儿很少需安镇静药。 口服咪达唑仑（Versed糖浆）最常使用。 0.25mg/kg ，用药后10～15分钟产生镇静效果，20～30分钟达峰值，不影响术后苏醒时间。 咪达唑仑（0.25～0.5mg/kg）与氯胺酮（6～8mg/kg）联合应用（口服）可获得更好效果。 应用氯胺酮时必须同时加用阿托品或长托宁。 直肠内给予硫喷妥钠25～30mg/kg可在7～10分钟内使85%～90%的患儿入睡。但对扁桃体较大或有潜在呼吸道阻塞的可能者有较大的危险性。 芬太尼片剂（FDA批准）口服，10～15μg/kg，如能在10分钟以内到达手术室，则发生缺氧的可能性较小，其血药浓度在麻醉期间达峰值。 α2受体拮抗药可乐定术前应用可获满意的镇静效果。6～12岁小儿，4μg/kg。 可乐定有镇痛作用，可减少麻醉药用量，可提供术后镇痛或超前镇痛。术前100分钟口服可用于小儿短小手术的术后镇痛。 其副作用包括低血压、心动过缓、需对使用的安全性周密考虑。 无论使用何种术前药，以何种方式给药，均应严密观察，最好有SpO2监测。且应有相应的应急设备。 四、困难气道的处理 小儿困难气道的原因通常分为四类： ①先天性畸形造成气道不同程度的慢性阻塞，如喉软化、声门网状物、血管瘤、血管环及下颌发育不良。这种情况常在出生后不久或婴儿期出现； ②气道感染、如会厌炎、白喉、表现为气道进行性阻塞，持续时间常相对较短。 ③小儿气道突然阻塞，如异物吸入或外伤； ④未发现的先天性或获得性气道畸形，有意料不到的气管插管困难。 麻醉医师不但要有处理困难气道的思想准备，而且应准备必须的设备。 一旦确认小儿有困难气道，必须立即对其气道的阻塞程度和功能损伤程度进行评估。 先天性畸形的出现应该作为潜在性困难气道的一个警告。 小儿困难气道的处理仍以在明视下进行为基础。 ■纤支镜非常实用 喉罩已经成为处理小儿困难气道的主要