道路工事施工承认申请书-田辺.DOC

◎里道?水路等工事施行承認申請案内 ?里道?水路等工事施行承認申請書 ?損害賠償責任負担請書 ?帰属承諾書 各１部をセットした 各１部をセットした ものが１通の申請書 となります。 ２通の申請書を市管 理課へ提出して下さ い。 ?附近見取図 ?道路平面図（工事内容が分かる図面） ?道路横断面図（工事内容が分かる図面） ?道路縦断面図（工事内容が分かる図面） ?現場写真（施行範囲を朱書で示して下さい。） ?道路使用許可申請書（2部のうち１部へ県収入証紙 2,000円分を貼って下さい。） ?附近見取図 各１部をセットした 各１部をセットした ものが１通の申請書 となります。 ２通の申請書を市管 理課へ提出して下さ い。 ?道路平面図（工事内容が分かる図面） ?道路横断面図（工事内容が分かる図面） ?道路縦断面図（工事内容が分かる図面） ?現場写真（工事範囲を朱書で示して下さい。） ?安全対策図（保安員、バリケード、看板の配置を 平面図に図示。） ＊ただし、申請内容によっては上記の書類の他、書面の追加を求めることがありますのでご了承下さい。また道路使用許可書については、里道?水路等の場所?工事内容により提出不要の場合もありますので、提出前に担当に相談をしてください。 里道?水路等工事施行承認申請書 平成 年 月 日 田辺市長 真 砂 充 敏 あて 〒 住 所 氏 名 印 担当者 ＴＥＬ 里道?水路等について工事施行承認を申請します。 施行目的 施行場所 田辺市 工事概要 工事種別 施行数量 工事の期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日までの 日間 施工方法 直営?請負 施工業者 住 所 業者名 担当者 連絡先 添付書類 備 考 損害賠償責任負担請書 　本申請に係る　　　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　工事 の施工に当たって、第三者または田辺市に損害を及ぼしたときは、一切の賠償 責任を負います。 田辺市長　真 砂 充 敏　あて 平成 年　　月　　日 住　　所 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 帰　　属　　承　　諾　　書 　本申請に係る 　 工事の施行に伴う、里道及び水路等またはその附属物を構成する物件は、工事竣工と同時に、無償にて市に帰属することを承諾します。なお、今後共物件の維持管理および清掃については、当方で完全に行うことを誓約します。また、管理者に変更が生じた場合には、新管理者が維持管理の責を継承するものとします。 　田辺市長　真　砂　充　敏　　あて 平成　　年　　月　　日 住　所 氏　名 印