脑血管搭桥技术十年回顾(一).docVIP

脑血管搭桥技术十年回顾（一） 佟小光主任连载专栏脑血管搭桥技术十年回顾（一）佟小光 天津市环湖医院神经外科五病区天津神经外科研究所 显微神经外科实验室Chapters1 脑血管搭桥技术是一种既简单又复杂的技术，说其简单主要是通过简单的训练即可完成手术，看起来真的没有什么神秘的。所以，脑血管搭桥技术常被等同于简单的血管缝合技术。的确，最基本的技术就是显微血管缝合技术，但任何技术发展到一定阶段就成为一门艺术，很多常人看似难以到的境界，但在大师手里就会出神入化；认真学习、严谨模仿就是“入门”；稳定可靠，质量一致就是“技术”；化繁为简，流畅顺达就是“技巧”；甄别细微，另辟蹊径就是“艺术”；所以，脑血管搭桥技术我们也需要逐步掌握，根据本人十年数百例各种类型的搭桥手术，简单地谈谈脑血管搭桥的心得体会，不足之处，敬请指正！ 入门阶段：这是最重要的阶段，千里之行，始于足下；早在Rhoton教授实验室学习解剖时，每每被各种娴熟的脑血管bypass手术所吸引，曾申请到Sekhar LN教授哪里去学习，但由于各种原因失之交臂；但这一梦想一直萦绕在心中，只是缺少机会；通过两年的显微神经外科解剖学培训，我懂得了，任何技术都不是一蹴而就的；需要融入到日常的生活中，使其变为日常生活的一部分，才能熟能生巧；2006年11月，因为一例复杂的大脑中动脉复杂动脉瘤患者，在当时天津市环湖医院刘暌院长、王宏主任的支持下，非常荣幸请到了北京宣武医院的李萌主任来环湖医院手术，李主任娴熟的技术、bypass后信心满满地夹闭塑形、患者的良好预后，给了我深刻的印象；2006年底当时的三博脑科医院刚刚建立，我有幸来到石祥恩教授的科室参观学习，石祥恩教授曾在Rhoton教授实验室系统地学习过，颅底和血管搭桥技术都是我学习的榜样；虽然只有短短的半天时间，石祥恩教授非常热情地给我看了20多例高流量脑血管搭桥的手术录像。当时这是国内最大宗、最成熟的一系列病例，无论权威部门怎么说；我认为石祥恩教授是国内高流量搭桥技术的先驱和实践者；看的眼花撩乱，但如何付诸于实践？ 2007年1月开始通过广泛地阅读文献和反复尝试，我决定选择大鼠作为试验动物模型，主要是： 1.大鼠容易饲养，体重大，麻醉安全，可以反复做多次缝合训练，观察吻合后的手术效果；吻合术后一周，再次切开仔细观察吻合情况，可以看到均匀缝合、内皮对位的重要性。 2.大鼠的颈动脉、颈静脉、大鼠尾动脉、直径与人的颞浅动脉相近，大鼠的肾移植是非常理想的多支吻合动物模型；可以用大鼠颈部血管做端端、端侧吻合、大鼠颈动脉假性动脉瘤、大鼠尾动脉多段吻合、大鼠肾移植等。 3.大鼠可以耐受长时间的麻醉，中间可以补充给药，尤其是戊巴比妥钠配成4%溶液，可以保持大鼠4-6小时稳定安全的麻醉，腹腔注射即可，很少麻醉过量；一次可以做多支、多种的bypass训练；（发表在中华神经外科杂志 2009第二期））经过2007年一整年的反复摸索有以下几点经验： 1) 血管是非常坚韧的组织，不容易感染和形成血栓，需要注意的是稳、准、轻，尤其注意要牵拉血管外的很薄的结缔组织，而不是牵拉整个血管壁。所以好的分离修剪血管的器械非常重要；优质的显微血管器械，通过手柄压力的控制，头端的压力是恒定的；术者操作手法要轻柔，训练时就要非常注意； 2）血管痉挛对温罂粟碱盐水的冲洗还是敏感的，痉挛的血管放在温罂粟碱盐水浸泡的面片上，很快就缓解；与普通温盐水棉片覆盖比较，痉挛缓解的速度相差不多，但罂粟碱盐水浸泡过的血管，再次痉挛的机会低； 3）肝素盐水还是可以非常有效地防止局部血栓形成，如果术野中充满肝素盐水，可以有效地防止血栓；术中放置两种盐水非常难以区别，在实验室内尝试将肝素盐水与罂粟碱盐水按一定比例混合在一起，配成肝素-罂粟碱溶液，既可以防止术中血栓，还可以缓解痉挛；这种配方在以后的十年中一直在环湖医院应用，经过数百例各种类型脑血管搭桥手术的检验，可以同时起到两种盐水的作用； 4）显微血管缝合技术，单纯地缝合严密，保证血管通畅，并不是很困难的事，但如何调控吻合口，掌握血流方向、压力，是需要长期摸索的过程。训练初期：缝合均匀、不漏血就好，对于吻合口小心翼翼；后来，缝合均匀，没有漏血成了基本要求，这时开始注意：吻合口所占受体血管的比例；供体动脉直径与受体动脉直径比例；是否能够通过吻合技术的改进调控吻合后的血流量？通过术后造影检测，吻合方法的差异，是否影响患者的预后？没有更科学的研究方法之前，大量的还要依靠医生个人的理解和反复的实践； 如果把血管吻合技术与弹奏钢琴比较，实验室的学习就是入门和演奏简单的乐曲，如果要成为钢琴的演奏大师，首先要在演奏高难度的乐曲中不断的总结和提高自己，体会各种技法的差异；在漫长的探索中形