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浙江省冶金产品质量检验站有限公司 检 测 委 托 协 议 书 编号：ZYQR04-05-01 NO： 委 托 方 信 息 委托单位 （或委托人） 报告 交付信 息 交付方式 ? 自取 ? 传真 ? 特快专递 ? 挂号邮寄 详细地址/邮编 邮寄地址 联系部门 联系人 邮 编 电话/传真 收 件 人 样 品 信 息 样品名称 受检单位 牌号状态 生产单位 型号规格 送样单位 样品炉（批）号 生产日期 样品数量 样品状态描述 送样方式 封样状态 ? 封条完好 ? 无封条 ? 送样日期 年 月 日 验余样品 处理方式 ? 全部取回 ? ? 保留3个月后，由承检方代为处理。 检测完成日期 年 月 日 分包项目 检 测 要 求 检测性质 ? 委 托 ? 工 程 信 息 工程名称 检测依据 ? 标准方法 标准号： ? 由承检方选定合适标准、方法 监理单位 见 证 人 检测项目 检测结论 ? 仅提供检测数据，不下结论。 ? 提供合格与否的结论。 检测费用 支付日期 年 月 日前 我方保证向承检方提供的所有相关信息、资料和样品真实有效。我方同意按此协议的条款进行检测，并支付检测所需费用和提供必要的合作。 委托方代表签名： 年 月 日 我方保证按此协议的条款对委托方提供的样品进行及时、准确的检测。 承检方代表签名： 年 月 日 备 注 地址/邮编：浙江省杭州市天目山路18号/310007 电话、传真：057185025915 网 址：www. zyjc. com. cn 开户银行：中信银行西湖支行 E - mail：zyjc@ 账 号：63482600044766