2015-2016学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表.docVIP

4 - 1 - 2015-2016学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表 请先仔细阅读本表反面填表说明，然后再填写本表。涂改无效。请正反打印。 制表时间：2015年6月 学生本人基本情况 学号 姓名 性别 民族 身份证号 出生年月 籍贯 生源地 入学日期 年 月 日 所在学院 专业 政治面貌 入学前户口 农业户口（ ）非农业户口（ ） 手机号码 学费 元 住宿费 元 本人健康状况 健康（）残疾（） 大病（） 其他（） 家庭及成员基本信息 家庭通讯地址 家庭邮编 家庭电话 家庭所在地属 农村（ ） 城镇（ ） 家庭所在省市（县、乡、村） 家庭同住人口数 全家年总收入 元 人均年总收入 元 人均月收入 元 家庭类型 健全 ( ) 单亲( ) 离异( ) 孤儿( ) 残疾( ) 离异且残疾( ) 单亲且残疾( ) 军烈属( ) 大病（ ） 称谓 姓 名 出生年月 学历 工作(学习)单位 职业 近1年收入（元） 健康状况 父亲 母亲 本人 家庭 经济 情况简述 诚信 承诺 诚信承诺：本人本着感恩、诚信之心，承诺本表所填信息全部属实，并承诺获得各项资助后合理使用获得的资助经费，不使 用奢侈品牌。请学生抄写以上文字： 承诺人（学生）签名： 年 月 日 学生家长或监护人签字 年 月 日 民政或社会救助部门意见 学生家庭所在地乡镇以上民政部门（上海学生为社会救助部门）审核意见： 以上情况经核属实。 该家庭在本地区（享受/不享受）最低生活保障，享受的最低生活保障总额为 元/月。 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址： 联 系 电 话：（ ）-（ ） 此表专门用于我校开展学生资助工作，不涉及其他事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系地址，便于工作联系。 无“经办人签字”、“盖章”、“联系电话”、“通讯地址”等信息的调查表无效，请予以配合！ 注：需参加贫困认定的同学，本表请于开学报到一周内交辅导员处，其他证明家庭经济困难的材料可以另附。 《2015-2016学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表》填表说明 1. 上海应用技术学院学生只须填写本表，不用再填写《高等学校学生及家庭情况调查表》。 2．本表（含必须附带的其他证明材料）一式一份开学后交学院辅导员处。所有栏目必须完整填写，不能有空白。 3. 调查表中的“民政或社会救助部门意见”一栏必须由户籍地民政部门填写并盖章确认，并留民政部门经办人的姓名、固定办公电话，否则调查表无效。民政部门公章必须含有民政字样（如民政局、民政办公室），业务章无效。如果当地民政部门因故取消，而代之以社会事务办公室，则可以盖社会事务办公室公章。如果当地没有民政公章，则须由政府出具无专用民政章证明，并留经办人的姓名、固定办公电话。 4．家庭成员只限学生本人父母、本人及未婚的兄弟姐妹。每位家庭成员的信息要填写完整，须一一提供有具体数字的收入证明或相应证明。有其他成员明显影响家庭收入和支出的，可在家庭经济情况简述里具体说明，并单独提供盖有政府相关部门公章的证明。 5．按照认定工作要求，需要随本表同时提交的相关证明材料如下（按照实际情况对应提供）： （1）家庭类型证明（提供复印件）： 户口簿