慢性病管理工作计划.pdfVIP

大王店镇中心卫生院慢性病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性 肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势， 致残率、 致死率高， 严重影响患者的身心 健康并给个人、 家庭和社会带来沉重的负担。 因此，慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病 的防治的重心则在基层基层， 慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段， 基层慢性病的 防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。 为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室 的考核目标，创造支持性的环境，走 “防治结合，预防为主 ”的道路。根据上级慢性病防治相 关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登 记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2 、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现高血压、 糖尿病 患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3 、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控 制率， 提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能， 减少或延缓高血压、 糖尿病并发 症的发生。 4 、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾 控中心管理、 评价我院协助诊断、 个体化治疗、 提供技术支持， 各村卫生室随访管理高血压、 糖尿病管理模式和机制。 5 、加强健康教育和健康促进， 定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普 及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6 、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到 90% 以上； 2 、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层 建立高血压、糖尿病综合防治机制。 １、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主 动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 ２、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 ３、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压 防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患 者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防 治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫 生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的 技术支持。 ４、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进 行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。 当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫 生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我 管理支持。 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主 动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 ２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育以改变不良的生活方式， 通过健康教