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国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之十一――呼吸支持技术 PAGE 1 网赚之北人网络赚钱博客项目网：ｗｗｗ．ｂｅｉｒｅｎ．ｉｎｆｏ 呼吸支持技术 白春学 (一)呼吸类型 为了提供适当的呼吸支持，应选择合适的呼吸参数以保证潮气量，气体分布时间和呼气时间。呼吸类型这一术语描述了单周期呼吸的全部过程。 1．呼吸周期 一个呼吸周期指从吸气开始到呼气终止的全部时间。这一时间过程（T）包括吸气时间（TI）和呼气时间（TE）、计算公式如下： T＝TI＋TE 呼吸频率与潮气量（VT）的乘积，为每分钟通气量（MV）。 MV＝VT×RR 吸气时间与呼气时间的比值为吸呼时间比（I：E比）。 2．呼吸周期气道压力的变化 （1）影响气道压力的因素如下： 阻力 顺应性 吸气流量 潮气量 （2）平均通气压（Pmean） 平均通气压是作用于全部呼吸周期中的气道平均压力，它是氧合的主要决定因素。 （3）压力－时间关系 可用压力－时间曲线表达压力与时间的关系。在这一曲线中，参考气道压力对应时间作图。压力单位采用cmH2O，时间单位为秒。对一个即定潮气量（定容通气）的吸气相，气道压力的高度和间期依赖于肺的力学特点，即阻力和顺应性。 P＝R×V 在低吸气流量或低阻力通气时压力升高的幅度很小。相反，高的吸气流量或气道阻力高时，压力升高幅度较大。 线性曲线的进一步增加是由流量V和顺应性C的商决定的 △P＝V/C 吸气流量越大，顺应性越小、气道压力的上升幅度将越大。 3．呼吸周期的容量变化 （1）容量－时间曲线 在容量－时间曲线中，吸气时容量增加。在间歇或无－流量－时相，应用的气体容量仍然保持恒定，在呼气时容量减少。 （2）流量－时间曲线 在流量时间曲线中，参考流量（V）对应时间作图。可互相区别开恒定和递减的流量。 在流量恒定时，吸气间期内气流流速保持不变。 递减气流的特点是初始的高气体流量后伴随着递减的气体流量。 (二)呼吸支持分类 患者完成呼吸功的程度可从0（指令通气）到100％。（＝自主呼吸）。如果患者执行部分呼吸功，即称为“部分通气支持”。不需要患者做任何吸气努力的呼吸支持则称“完全通气支持”。 （三）呼吸支持的选择 确定呼吸支持目的 为选择最合适的呼吸支持方法，必须首先区分通气衰竭还是肺氧合衰竭。肺氧合衰竭时，动脉血含氧量减少，主要受吸入氧浓度和气体祢散功能的影响。肺通气衰竭时（自主呼吸不适当时）最好保持适当的通气并用合适的呼吸支持模式改善通气的效率。 2．呼吸支持的策略 部分实践证明下述阶梯呼吸支持策略是成功的，适合大部分患者对呼吸支持的要求。 策略A：预防呼吸衰竭 策略B：阶梯呼吸支持 第一步：不需呼吸机的呼吸支持 用面罩，气管导管或气切给予CPAP 第二步：部分呼吸支持 辅助呼吸支持（ASP、BIPAP、SIMV、MMV） 第三步：控制通气伴呼气末气道正压 （CPPV、BIPAP） 第四步：压力控制通气加PEEP并同时改变吸呼比值 （CPPV+IRV，IRV+BIPAP） 策略 C：辅助治疗 体位 NO吸入 血液净化 最初设定通气参数的参考意见 潮气量＝10～12 mL/kgBW 呼吸频率＝10～12次/分 最小吸气流量约30 L/分 吸呼比＝1：2 吸入氧浓度（FIO2）＝50％ 呼气末正压5 cmH2O 改善氧合的策略 可通过三个方法改善氧合 FIO2↑ PEEP IRV（＝反比通气） 在治疗肺不张时，PEEP和IRV代表病因治疗。 （四）常规通气模式 1．控制机械通气（CMV） 控制通气时，吸气是由呼吸机控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸与机械呼吸的同步问题。呼吸机代替全部呼吸功，并控制每次潮气量的大小和通气时间。 如果无呼气末正压（PEEP＝0），这一类型的CMV即被称为IPPV间歇正压通气。如果存在呼吸末正压（PEEP0），通气的类型可称为CPPV（CPPV＝连续正压通气）。 并可分为容量控制通气和压力控制通气。 2．辅助通气 （1）完全辅助通气 辅助通气时，呼吸机供给由患者触发的指令通气。患者需有一定呼吸能力（呼吸功）触发机械通气，由呼吸机供给其余的全部通气量。 触发反应是负压（低于呼气末压的压力），靠其调整触发敏感性称为触发阀。触发阀是必需低于这一参考压，触发阀的通用原则为低于呼气末压力2 cmH2O。 某些呼吸机的触发阀是固定的（如低于PEEP 0.7 cmH2O）。延迟一定时间后才出现吸气称为触发潜伏，触发潜伏是指达到触发阀与机械通气实际开始之间的时间，应该少于150 msec。 当PEEP为零时，机械通气称为同步间歇正压通气（S－IPPV）。 （2）部分辅助通气（ASB）