第七章危重症患者的营养护理.ppt

第七章 危重症患者的 营养护理 兰州大学第一医院 芦国芳 教 学 目 标 【熟记】①危重患者的营养支持策略；②常用计算能量需要量的方法；③肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。 【理解】①营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系；②比较肠内、肠外营养，为患者提供正确的营养支持方式；③肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。 【目标】①能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况；②能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠外营养；③能为危重患者制定营养支持方案。 营养是生物生长、修复、功能之源 应激后的营养与代谢改变 应激后的生理与代谢反应特点 分解激素分泌增加，合成激素相对不足 TNF, IL-1, IL-6细胞因子影响营养物质代谢 脂质介质如PGE2, TXA2产生增加，影响营养物质代谢 内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态 危重症患者营养代谢特点 体内激素水平 危重症患者营养代谢特点 能量代谢障碍 能量代谢改变特点 能量消耗与需求增加 择期手术患者REE增加0%~10% 创伤、感染患者REE增加20%~50% 影响因素：年龄、身高、体重、体温、镇静肌松治疗和机械通气治疗 危重症患者营养代谢特点 危重症患者的营养代谢特点 蛋白质与氨基酸代谢变化 蛋白质特点： 分解代谢高于合成代谢及负氮平衡 氨基酸代谢特点： 谷氨酰胺浓度下降 血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加 危重患者胃肠道功能改变 胃肠道的直接损伤 腹胀 消化腺分泌受到抑制，消化功能降低 肠蠕动降低 应激性溃疡 肠道菌群失调 肠道屏障功能障碍和肠原性细菌移位 营养代谢的特点 营养支持的策略 营养支持的目的： 早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机体免疫与生理功能，减少器官功能障碍 后期：加速组织修复，促进康复 传统营养支持无法达到上述目的 营养支持的策略 从调整机体异常代谢入手，降低分解代谢促进合成代谢，改善营养支持的效果及增强免疫机能和抗病能力，提出： 代谢支持 代谢调理 危重患者营养支持的策略 1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢支持 在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢负荷 非蛋白热量35kcal/kg.d ，≥40%由脂肪提供 提高氮的供给量，0.3~0.35g/kg.d减少蛋白质消耗 非蛋白热量 : 氮 = 100kcal : 1gN 危重患者营养支持的策略 1989年 Shaw提出代谢调理 从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，应用生物制剂或药物调理机体代谢状态 目的： 改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢与蛋白质消耗，促进蛋白质合成 药物： 环氧化酶抑制药 生长激素 代谢调理的方法 使用合成激素 拮抗分解激素 拮抗细胞因子 拮抗细胞内机制 危重患者营养支持策略 肠外营养中加入Gln 应用精氨酸 防治感染 特殊营养素——谷氨酰胺 谷氨酰胺(Gln) 占肌肉中氨基酸量的60%。 在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明显增加。 称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。 特殊营养素——谷氨酰胺 特殊营养素——谷氨酰胺 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)。 临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。 补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d 。 特殊营养素——精氨酸 精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。 生长激素在重症病人的应用 属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。 渡过急性应激期的重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。 特殊营养素——鱼油（ω-3脂肪酸） ω-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（ω-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。 ω-3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。 ω-3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。 营养支持时可添加药理剂