自发性脑出血诊断治疗新进展-东台人民医院.ppt

脑血管疾病是严重威胁人类生命和健康的三大疾病之一，在中国，其发病率、致残率和死亡率居首位。2008年我国国民回顾性死因调查显示脑血管病已经超过肿瘤和心血管病，成为致死和致残的第一位疾病。 脑血管病以其高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率以及高治疗费用的“五高”特点，成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题。 今天主要探讨其中的自发性脑出血这一块内容。 概述 自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、 静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。 诊断 主要针对原发性脑出血，诊断标准如下： （1）有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）； （2）影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA 患者）； （3）排除凝血功能障碍和血液性疾病； （4）CTA/ MRA/ MRV/ DSA 检查排除其他脑血管病变（选择 1~2 种检查）； （5）超早期（72 小时内）或晚期增强 MRI 排除脑肿瘤。 院前与急诊室的急救管理 院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。其流程如下： 在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏 P、呼吸 R、血压 BP）及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。如患者呼吸道 不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸 频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场 气管插管，球囊辅助呼吸。如患者血压过 高或过低，可用升压或降压药将血压维持 在基本正常范围内。 如患者发病时发生外伤，应注意检查有无 骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据 情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立 即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。 转运途中应注意使患者始终保持头侧位，减少颠簸。 院前与急诊室的急救管理 到达急诊科，立即进行初诊。需再次确认患者生命体征，力争保持生命体征平稳。急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。 根据患者意识障碍的程度、肢体活动障 碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头部 CT 检查（有条件的重危患者可做床旁移动 CT 检查）判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。 院前与急诊室的急救管理 分诊至神经内 / 外科或神经重症加强医疗病房（NICU）。 颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病 72 h 内严密观察，动态复查 CT； 颅内大量血肿（幕上出血量 30 mL，幕下出血量 10 mL，中线移位超过 5 mm、环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。 有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或 NICU。 非手术治疗 脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、 癫痫防治、止血、抗血小板药应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治 等多方面内容。 非手术治疗 颅内高压治疗 积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。有条件的应对患者进行颅内压（ICP）监测。 常用降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等，尤以甘露醇应用广泛，常用剂量为 0.25-05 g/kg.次成人一次用量。 应用甘露醇时应注意脑灌注和基础肾功能情况。 目前临床使用甘露醇还不规范，什么时候用，用多少量，用多长时间都不规范。很多颅内再出血加重与不恰当使用甘露醇有关！ 甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。应用时机应考虑患者病情和血肿的大小部位等因素，个体化应用。脑出血发病早期，尤其是24h内不宜盲目使用甘露醇，以免诱发血肿扩大，加重病情。 常用剂量为 0.25-05 g/kg.次成人一次用量。 一般7±3天，个别严重者14±3天 滴速问题：一般要求在20分钟内滴完。 非手术治疗 血压管理 大量研究显示入院时高血压与脑出血预后较差相关。INTERACT2 研究分析显示，收缩压的变异性也是脑出血患者预后的预测因子。因此，脑出