脓毒症-儿科学-汕头大学.ppt

问题 1、简述脓毒症（Sepsis）与脓毒血症（Pyemia）的区别及联系。 2、试述SIRS的发生发展阶段。如何正确理解其发生发展过程？ * * 动态效果 * 71 * 80 * 79 * 78 * 81 24例晚期患者（常规治疗无效，病程9d）随机接受甲基强的松龙（16例）和安慰剂（8例）治疗。治疗方案为：先予患者2mg/kg甲基强的松龙负荷量，后1~14d予2mg/(kg . d);15~21d予1mg/(kg.d);22~28d予0.5mg/(kg . d); 29~30d予0.25mg/(kg . d);31~32d予0.125mg/(kg . d)。结果显示，甲基强的松龙可显著降低患者在ICU（0%、62%）和院内（12%、62%）的病死率。 糖皮质激素 所有关于严重Sepsis或ARDS的随机对照研究，均未显示小剂量GC替代治疗会增加重复感染和胃十二指肠出血的发生率。 糖皮质激素 研究表明，对Sepsis和晚期ARDS患者,必须延长GC疗程，方能明显和持久地降低循环中炎症介质的浓度，提高抗炎细胞因子水平，过早停用GC会导致生理和临床指标恶化，PLA2和C-反应蛋白浓度反跳性增高，甚至再次发生低血压，以此可解释甲基强的松龙短期治疗、长期治疗在感染相关死亡率上的差异。 糖皮质激素 促炎介质拮抗剂的治疗 苯海拉明：拮抗组胺。 非巢体类药物（阿司匹林、消炎痛等）: 抑制环氧合酶，减少PG生成，抑制NF -κ B跨核膜运转。 纳络酮：拮抗内啡呔 别嘌呤醇：减少氧自由基对机体的损伤 布洛芬：可阻断TXA2合成,减轻SIRS,有报道静脉或灌肠给药有效。 孟鲁司特钠(顺尔宁) 通过拮抗半胱氨酰白三烯，从而减少TH2类细胞因子（IL-3.4.5.13、GM-CSF）与非TH2类细胞因子（NO、Eotaxin、TNF-α、Proteases、Superovide radicals）的合成与表达。 抗生素 ?-内酰胺类抗生素较其它抗菌药物更易诱导LPS的释放，加重SIRS及Sepsis的病理生理过程。 实例： 某些抗生素如多粘菌素B和氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁等能部分中和LPS（内毒素），减少IL-1、IL-8、TNFa的产生和释放，有助于减轻SIRS与Sepsis。 抗生素 IVIG IVIG能中和超抗原和细菌毒素，拮抗细胞因子及抗独特型效应，阻断Fc受体，加速内源性致病性自身抗体的清除，抑制某些补体成分等；还可能抑制单核-吞噬细胞的高反应性，矫正其功能失常而不损伤正常细胞免疫。 IVIG 一些多中心随机对照临床研究显示，在Sepsis阶段应用可降低病死率，但感染性休克时，病死率无明显下降。 在禽流感、甲流、重症HFHD中的实践 炎症与凝血两者相互作用，相互促进(cross talk),构成了一个恶性循环。现认为DIC是SIRS整个过程的一部分，当发展成SIRS或MODS时均可诱发DIC。 林洪远，中国危重病急救医学，2007；19（3）：104 抗凝治疗 凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程，应早期发现及时治疗，而不要到了明显的DIC时方开始治疗，早期可给予小剂量肝素5~10U/kg皮下或静注，每6小时1次。若已明确有DIC时，则按DIC常规治疗。 抗凝治疗 目前主张在Pre-DIC时即可给予小剂量肝素治疗，3000~6000u/24h静脉滴注即可改善出血症。 张渊，等. 中华全科医师杂志，2005，11：668 抗凝治疗 肝 素 肝素不仅具有抗凝作用，同时具有一定抗炎、免疫调节及降低气道阻力的作用。 而超微剂量的肝素应用的理论基础,是以凝血机制为一生物放大过程为依据。若能早期阻断它，只需少量肝素即可。 以超微剂量肝素5ug/(kg·次),4次/天，皮下注射，连用7～10d。用药过程中定期监测血小板、凝血时间和临床症状（隔日） 孙毅，等。临床儿科杂志2005，（9）：663 其机理可能与以下因素有关： 1.肝素可抑制补体系统； 2.可激活巨噬细胞对异物和病原体的吞噬作用； 3.中和组胺、5-羟色胺、白细胞趋化因子等炎性介质； 4.抑制细菌毒素和自体凝集素等； 5.促进结合于血管内质细胞（EC）表面的超氧化物歧化酶的释放，可保护EC免受自由基的攻击。 肝 素 感 染 coagulation 抗炎介质 NF κB 核移位 氧自由基 内啡呔 coagulation TNFα IL-1.2.6.8 LT TXA2 histamin PG 炎症介质 SIRS (Sepsis)、CARS、MARS 结论 1.SIRS/sepsis是在重症感染性疾病与感染理论出现矛盾的背景下提出的新概念。SIRS/sepsis概念不同于传统的脏器病