电梯施工自检报告（无机房曳引驱动）.doc

电梯施工自检报告（无机房） PAGE 第 PAGE 2 页 共15页 电梯施工自检报告 （适用于无机房曳引驱动） 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 （或安装许可受理号） 施工类别 □安装（含移装）； □改造；□重大维修 安装地点 使用登记编号 使用单位 组 织 机构代码 联系人 联系电话 安 全 管 理 人 员 联系电话 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 额定 载重量 kg 额定 速度 m/s 提 升 高 度 m 层站数 层 站 门 控 制 方 式 备注 1. 选层钢带（　）；安全窗（　）；反绳轮（　）；补偿绳（　）；液压缓冲器（ ）； 安全门（ ）；检修门（ ）；消防（ ）；层站门补充说明：（ ） 2. 施工单位随报告附加记录： （1）门锁啮合长度、层门间隙、地坎间距检测记录； （2）导轨检测记录； （3）平衡系数测试记录； 3. 检验项目表“备注”栏填写检测数据或文件号； 4. “检验结果”栏填写“√” 、“×” 、“／”。 竣工日期 年 月 日 检验： 日期： 年 月 日 审核： 日期： 年 月 日 批准： 日期： 年 月 日 （施工单位公章） 自检结论 一、施工资料 序号 检验类别 检验项目与内容及其要求 检验结果 备注 1 A 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数□； 限速器调试报告 编号： 安全钳调试报告编号： (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数□； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号□、该电梯的产品出厂编号□、主要技术参数□，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容□，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章□ 出厂日期□； (4)门锁装置□、限速器□、安全钳□、缓冲器□、含有电子元件的安全电路（如果有）□、轿厢上行超速保护装置□、驱动主机□、控制柜□等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书□； (5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求□； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路□； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容□ 2 A 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数□； (2)施工方案，审批手续齐全□； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证□。 3 A 1.3 改造重大维修资料 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数□； (2)改造或者重大维修的清单□以及施工方案，施工方案的审批手续齐全□； (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证□、型式试验合格证书□以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）□； (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证□。 二、现场检验 序号 检验类别 检验项目与内容及其要求 检验结果 备注 1 A 1 技术资料 1.2 安装 资料 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证□； (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全□； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序□； (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号□、安装单位安装许可证编号□、产品出厂编号□、主要技术参数□等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期□ 2 A 1.3 改造重大维修资料 (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证□； (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全□； (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大