跌倒、坠床不良事件的持续改进 阳西县人民医院 黄小凤 2016 案例1 患者男性,66岁 ,因 “咽痛、咳嗽、发热1周” 入院。1.上呼吸道感染;2.肺部感染;3.冠心病 心房颤动 心功能3级。入院后,给予患者防跌倒、防坠床宣教及措施,表示了解。患者因06:20在厕所不慎跌倒,检查病人右眼角0.5*0.5cm的皮肤破损,立即协助患者返回床位休息,测量生命体征平稳。皮肤破损处用碘伏消毒。 案例2 患者女性, 54岁 ,因 “反复咳嗽咯血20年,再发12天” 入院。诊断:陈旧性肺结核并咯血。入院后,给予患者防跌倒,防坠床宣教及措施,表示了解。患者因05:10翻身过程中不慎坠床,检查病人无外伤,立即协助患者返回床位休息,测量生命体征平稳。 患者住院期间的意外损伤时有发生,不仅造成不必要的资源浪费,而且因此引起纠纷,影响医院的名誉形象。 跌倒/坠床个案原因分析 1、护士巡视不到位 2、患者自感头晕未呼叫护士,仍坚持自己去洗手间 3、健康宣教不到位 4、患者未留陪人 5、患者心急、想尽快康复,对自己能力估计过高 跌倒/坠床个案原因分析 6、患者家属防范意识低,对患者可能跌倒得情况评估不足 7、住院病人管理制度欠完善 8、患者未重视病情,未留陪人 9、病人入院后进食量减少 10、生活习惯改变病人不适应 跌倒/坠床个案原因分析 11、患者独自一人下楼梯时不慎摔倒 12、患者
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