课件：咯血的诊断与处理.ppt

* 消心痛 可在原发病治疗的基础上，加服消心痛10～20mg，每日3次口服或舌下含化。均能在2～3天内见效。治疗中未见明显的不良反应。对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好。 * 氯丙嗪 10mg肌肉注射，每4～6 小时1次。若无效可增至15mg肌注，每4 小时1次。用后当天的咯血量可明显减少。3～9天能完全停止。当日见效率为80％，总有效率为95％。常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消失。本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血时的恐惧及焦虑，更有利于止血。临床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的肝、肾功能障碍者应禁用。对低血容量性休克或低血压时，应纠正后再用。 * 垂体后叶素联合硝酸甘油 支气管镜检查治疗 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征 紧急外科手术 适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。 1、咯血量大于600ml/12小时； 2、一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生 3、曾有大咯血窒息史 禁忌症： 1、有全身出血倾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确 咯血窒息抢救 咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛 咯血窒息前的症状 胸闷、气憋、唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响 体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜 必要时输血 出现休克时：抗休克治疗 紧急抢救措施 咯血住院指征 大咯血 咯血量不大，但原发病可能引起近期大咯血 需要进行支气管镜检查 诊断明确的结核 需要外科手术 临床诊断思维程序 第一步 判断是否为咯血 （咯血与呕血的鉴别) 第二步 判断出血的部位 X线胸片和纤维支气管镜有助于鉴别支气管或肺部病变。全身出血性疾病，心血管疾病可根据病史、体征协助判断。 第三步  判断是什么性质的病变  急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛 痰量多、粘液性 肺脓肿 铁锈色痰 肺炎 白色粘液痰，有酵臭味或胶冻状 肺真菌病 反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血 一般情况好 支气管扩张 （轻度） 慢性气管炎 （中度支气管扩张可大咯血） 低热、盗汗、消瘦、无力 肺结核 X线检查确定类型 刺激性咳嗽，伴有哮鸣音，X线未见明显病变 支气管内膜结核 支气管镜检查 中年以上发病，发热体重下降，胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉阻塞或Horner综合征少量咯血或大咯血 支气管肺癌 胸部CT检查组织活检 有接触粉尘工作职业史，伴有不同程度的呼吸困难 肺尘埃沉着症 胸部X线检查 伴有心悸、气短、口唇发绀、咯血或粉红色泡沫样痰，心脏听诊有明显杂音 风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损） 心脏超声检查，心导管检查 有进食未煮熟的石蟹或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身情况好，肺部体征不明显 血中嗜酸细胞增多，痰中发现肺吸虫卵 卫氏并殖吸虫病（肺吸虫病） 慢 性 咳 嗽、咳 痰、胸 痛 第四步 判断出血量  大量咯血可出现心率增快，血压下降，失血性休克；有时可引起窒息。 第五步 目前有无活动性出血 根据出血量、颜色及生命体征状况可以判断。 第六步 如何处理 针对病因进行治疗；对症治疗。 参 考 书 目 欧阳钦主编.临床诊断学（７年制规划教材）.人民卫生出版社 叶任高等. 内科学. 第六版. 北京: 人民卫生出版社. 2006年 李玉明，王谨主译.诊断学彩色图解.第二版.天津科技翻译出版公司.2002年 The end,thank you! 谢谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 ⑴损伤支气管黏膜 ⑵病灶处毛细血管通透性增高 ⑶黏膜下血管破裂 发 病 机 制 我国最常见的咯血原因 ： 肺结核 发病机制： 小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出 中量咯血：小血管管壁