课件：肾绞痛诊断和治疗最新进展.ppt

常用治疗肾绞痛的NSAIDs主要有以下三种： ①双氯酚酸钠，是2005年欧洲泌尿外科学会尿石症指南中首推的镇痛药，常用量是栓剂或片剂50 mg，每天两次，当预计有结石自排可能时，可连用3～10天，不仅可预防绞痛发生，而且还可减轻输尿管水肿有利干排石 ②酮咯酸（ketorolac），国际上用循证医学方法证明了酮咯酸为治疗肾纹痛的有效药物。酮咯酸是一种异丁芬酸类NSAIDs，常用量为30～60mg/次，最大量120 mg/d，连续使用不超过2天。 ③消炎痛，是国内常用的一种治疗肾绞痛的非甾体类抗炎药，用药方法是消炎痛肛栓100 mg，每天1次。 虽然NSAIDs可减轻肾绞痛的痛感程度，但它还能通过抑制前列腺素合成来潜在地干扰肾脏的对梗阻产生的自身凋节，前列腺素E2和I2能够调节肾血流量、肾小球滤过率、肾素释放、尿液浓缩和钠钾的分泌。在狗身上应用酮咯酸治疗单侧输尿管梗阻，发现对对侧的肾血流量没有影响，而在梗阻侧则可以下降35％，而且一次用药后肾血流量下降时间可持续4个小时。在正常人这种影响可以很好耐受，但在肾脏有基础病变的患者使用NSAIDs可能会诱发急性肾衰。 麻醉性镇痛药：对于肾绞痛的处理，长期以来都是采用哌替啶作为标准镇痛疗法。阿片类镇痛剂对输尿管张力作用的资料存有争议，但是实验效果一般都是显示输尿管张力增加或无作用，增加输尿管张力会起相反作用。此外，一些吸毒者有时会伪装肾绞痛症状来骗用麻醉性镇痛药物。对此，目前麻醉性镇痛药主要用于非甾体抗炎药镇痛效果不佳者，常用药物是哌替啶，剂量和用法是1 mg/kg体重。欧洲泌尿学会认为，使用强阿片类药物时，应合用阿托品。 目前，国内治疗肾绞痛的药物繁多，而且使用也不够规范。有些药物本身不属于镇痛药，例如钙通道拮抗剂、黄体酮等，虽在理论上可降低平滑肌张力，从而起解痉止痛作用，但疗效并不确切。我国，阿托品等M受体阻滞剂使用较广，但疗效不佳，而且副作用较大，一般不应单独采用。最近国外有人经临床研究后指出，东莨宕碱等M受体阻滞剂可能是理论推测有效，而实际作用有限。此外，解痉药的另一弊端是减慢输尿管的蠕动，不利于排石，这也是不主张单独使用解痉药的理由之一。 除石 冲击波碎石 SWL问世之处就用来治疗急性肾绞痛，但存有争议。后经大量的临床实践，目前认为，用SWL治疗结石并发肾绞痛有其合理性： ①肾绞痛发作时，表明结石在输尿管内移动，结石与输尿管粘膜间可产生新的空隙，局部的炎症和水肿较轻，加之引起纹痛的结石一般体积较小，这都有利于击碎结石。结石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可缓解。 ②冲击波疗法本身具有镇痛作用。根据“门控”理论，使用刺激物触发疼痛的方式对轴突进行强刺激后可以产生镇痛作用。另外，冲击波可能通过直接的机械效应改变局部细胞膜的通透性，冲击波的压力成分改变了离子通道，导致细胞膜分子间距增大，使神经膜的极性发生变化，最终通过抑制去极化作用而产生镇痛效应。 输尿管结石SWL的最佳适应证是小干1cm的结石。在SWI前一般不必清洁肠道，以免加重患者的痛苦。患者在接受300～800次冲击后肾绞痛即可缓解。治疗过程中要注意仔细观察，结石粉碎即可，避免过量冲击，一般都能达到及时止痛和排石的双重目的。急诊SWL期间，常规应用抗生素来预防尿路感染，氨苄青霉素具有一定的输尿管解痉作用．可以作为首选。 输尿管镜取石 对于大于1cm的输尿管结石，应首选输尿管镜取石。在国外，由于输尿管镜取石在费用上低于SWL，虽其需要麻醉、住院且有输尿管损伤风险等等，但因成功率略高于SWL，所以在治疗远端输尿管结石时（髂血管以下水平）有时也被作为首选疗法。在输尿管取石之后，均应放置输尿管导管，即使取石失败，但对控制肾绞痛仍可起到有效的止痛作用。 α1受体阻滞剂 近年来，以α1受体阻滞剂为代表的药物排石疗法（MET)颇受国外泌尿界关注研究表明，输尿管存在α和β肾上腺素受体，，主要是α受体，受体又可分为α1和α2受体。根据受体的选择性分布，α1又可进一步分为3个亚型。α1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；α1B位于血管平滑肌；α1D分布于逼尿肌和远段输尿管。α受体〔尤其是α1受体）在远段输尿管的生理方面起重要作用。去甲肾仁腺索是一个主要的。受体激动剂，对输尿管起着正性变时效应，因而可增加其蠕动频率。它还可诱发正性收缩能效应，增强肌张力，而且在大剂量时可致输尿管完全收缩，因而刺激a受体，可减少尿流通过输尿管的容量。在已知的亚型中，α1D受体对逼尿肌收缩和远段输尿管痉挛所起的作用最强，尤其是壁段输尿管。 在理论上，因为壁段逼尿肌管道对结石的移动阻碍最大，所以α1受体是最理想的治疗靶点。α1受体阻滞剂可作用于前列腺和膀胱颈，因此目前已被首选用来治疗下尿路症状（LUTS)。其中．坦索罗辛可选择性作用于α1B和α1D，是一种治疗前列腺增