课件：麻醉药品管理知识培训.ppt

治 疗 如果嗜睡出现在开始或者明显加量使用阿片类药物剂量滴定后，持续超过2-3天诊断与评估： 1、评估发生原因，排除非阿片药物因素 -中枢神经系统疾病 -其他可致镇静药物 -高钙血症 -脱水 -败血症 -缺氧 2、调整阿片类剂量 ?减少每次给药剂量、增加给药频率以使峰浓度降低， ?如果能控制疼痛，可减少阿片类药物剂量 ?考虑阿片转换 ?考虑非阿片药物以降低阿片剂量 ?考虑使用中枢兴奋剂：咖啡因（100-200mg PO 每6小时）哌醋甲酯（5-10mgPO 1-3次/日），右旋安非他命（5-10mgPO 1-3次/日），莫达芬尼（100-200mg/日） 3、如果以上措施无效，嗜睡依然持续 ?重新评估原因和严重程度 ?考虑轴索麻醉剂或神经毁损术以减少阿片使用量。 不良反应---尿潴留 一、发生机制 ?脊髓和膀胱的阿片受体激活，导致膀胱出口括约肌痉挛 二、发生特点 阿片类药物引起尿潴留的发生率低 经鞘内和硬膜外给予阿片类药物, 尿潴留发生的概率增加，前列腺肥大患者也属高危人群 三、预防 ?避免同时使用镇静剂 ?增加活动量 ?避免膀胱过度充盈 四、治疗 ?诱导自行排尿法, 如流水诱导、热水冲洗会阴部、按摩下腹部导尿等 ?诱导排尿失败时,可考虑留置导尿管、阿片转换 ?上述方法无效时可以临睡前给予特拉唑嗪1～10mg或坦洛新0.4～0.8mg口服 ?对于持续尿潴留难以缓解的患者,可考虑换用其他镇痛药 不良反应---谵妄 一 、发生特点 谵妄是一种急性精神错乱状态，通常发生在终末期肿瘤患者，伴随着使用阿片类药物发生 ?发生谵妄的危险因素： 肾功能不全； 长期接受大剂量阿片类药物治疗； 已经存在一定的认知功能障碍； 脱水； 正在服用其它作用于精神的药物 区别谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆 障碍 特征 症状 病程 谵妄 意识水平波动 定向力障碍，幻觉，激越，注意力损害 急性发病 痴呆 记忆损害 定向力障碍，激越，淡漠 慢性发病 进展性 精神病性障碍 现实检验能力缺陷 社会退缩，淡漠 常慢性发病， 有前驱症状 抑郁 悲伤，兴趣和愉悦感丧失 动力/热情障碍；无望感和无价值感；自杀念头 单次发作或反复发作 临床表现 意识障碍、定向障碍和言语障碍： 对时间，地点，人物的定向紊乱，并伴有集中、维持或转移注意的能力降低。对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱思维无法组织起来，语无伦次，可有显著的口齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无章的语型。 ?认知改变，记忆受损，近记忆受损最明显 ?精神运动性障碍及情绪障碍： 易激惹，兴奋激动，行为不当，胆怯，或明显的精神病征象，如妄想，幻觉(通常是视幻觉), 有伤害自己或他人的危险，或因偏执拒绝治疗。躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动。 治 疗 评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物等） ?如果未发现导致谵妄的其他原因，考虑更换阿片类药物 ?考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 ?考虑使用氟哌啶醇0.5~2 mg，每4~6小时口服或静脉用药，或奥氮平2.5~5 mg，每6~8小时口服或舌下含服；或利培酮0.25~0.5 mg，每日1~2次，由于这些药物半衰期很长，长期使用时有必要减小剂量 不良反应---瘙痒 一、可能机制 ?全身：促进肥大细胞释放组胺， 皮肤内阿片受体激活 ?中枢：μ受体激活 二、发生特点 ?发生率低于1% ?皮肤干燥的老年患者、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病的患者，使用阿片类镇痛药容易出现皮肤搔痒 治 疗 如果出现瘙痒 对于轻度瘙痒，予适当皮肤护理即可，注意皮肤卫生，避免强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，一般不需特殊处理。 评估瘙痒的其他原因（其他药物引起等） -考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次25~50 mg，静脉给药或口服，每6小时1次，或异丙嗪每次12.5~25 mg口服，每6小时1次 ?如果瘙痒持续存在 -如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物 -考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5~1 mg，按需每6小时静脉给药 ?考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25 μg/kg，最大可调整至每小时1 μg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果 不良反应---呼吸抑制 发生特点：最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其它镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者 主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变深变慢，通气量减少，口唇 青紫等 呼吸频率（8次/分） 嗜睡 瞳孔缩小 预防：保持气道通畅，从小剂量开始服用药物，逐渐加大到有效止痛剂量 ?治疗： 1、停用阿片药物 2、持续或间断给氧，必要