课件：慢性收缩性心衰的治疗建议.ppt

2002-10-30 * β－受体阻滞剂应用时的监测 低血压：特别是有α－受体阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24～48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β－受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。 液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。 心动过缓和房室阻滞：与β－受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率55次/min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将β－受体阻滞剂减量或停用。 2002-10-30 * 四、洋地黄制剂 洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经和肾脏的Na+/K+－ATP酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、减少肾素分泌作用。假说：洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。 洋地黄在心力衰竭的应用要点 地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和β－受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管β－受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。 2002-10-30 * 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者。 地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日或隔日1次。 虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。 长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚。 2002-10-30 * Ⅱ、其他药物 一、醛固酮拮抗剂 人体心肌有ALD受体。ALD除引起低钾、低镁外，可致自主神经功能失调；交感神经激活而副交感神经活性降低。更重要的是，ALD有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用。人心力衰竭时，心室醛固酮生成及活化增加，且与心力衰竭严重程度呈正比。因而，ALD促进心肌重塑，特别是心肌纤维化，从而促进心力衰竭的发展。心力衰竭患者，ACE抑制剂可急性降低血ALD水平，但长期应用作用微弱，仅降20%左右，且个体差异很大；血ALD水平波动范围大。即使ACE抑制剂能降低静息ALD水平，亦不能防止运动后AngⅡ和ALD水平的升高。故ACE抑制剂加上醛固酮拮抗剂益处更大。 临床应用建议 对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。 2002-10-30 * 二、AngⅡ受体阻滞剂 AngⅡ受体阻滞剂（ARB）可阻断经ACE和非ACE途径产生的AngⅡ和AngⅡ1受体结合。因此理论上此类药物对AngⅡ不良作用的阻断比ACE抑制剂更直接、更完全。应用ARB 后血清AngⅡ水平上升与AngⅡ2受体结合加强，可以发挥有利的效应。ARB 对缓激肽的代谢无影响，因此，它不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能对心力衰竭有利的作用，但也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应。应用ARB 治疗心力衰竭希望疗效至少等同于ACE抑制剂，而不良反应更少。 2002-10-30 * ARB在心力衰竭的应用要点 ARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或优于ACE抑制剂。 未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代。 可用于不能耐受ACE抑制剂的患者。 ARB和 ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化。 心力衰竭患者对β－受体阻滞剂有禁忌时，可缬沙坦与ACE拮抗剂合用。 2002-10-30 * 三、钙拮抗剂 临床上应用钙拮抗剂未改善心力衰竭患者的症状或提高其运动耐量，短期或长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应。 钙拮抗剂在心力衰竭的应用要点 由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭的治疗。 考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。 2002-10-30 * 四、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用 环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药包括：①β－肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺；②磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。 c