申办个体诊所可行性报告123.pdfVIP

个体诊所申请 申请人： 托合提麦麦提·图地 填表日期： 2016/8/19 联系电话： 注：此表填写一式三份 和田市设置医疗机构申请书 被申请机关： 和田市 卫生局 设置申请人：托合提麦麦提·图地 设置申请人住址： 新疆墨玉县 类别：诊所 名称： 和田市特碧依贺拉斯维吾尔医个体诊所 申 选址： 和田市北京西路 370 号 新疆维吾尔医学专科学校旁 请 所有制形式：私有 核 床位：无 定 服务对象：社会 内 诊疗科目：维吾尔医科 容 投资总额： 5 万元人民币 注册资金 ( 资本 ) ：5 万 其他： 提交文件目录： （1） （2 ） （3 ） （4 ） （5 ） （6 ） 设置申请人签字： 年 月 日 申办个体诊所可行性分析报告 申办人 托合提麦麦提·图地 居住地址 新疆墨玉县奎雅乡巴什喀依古鲁克村 6 组 2 号 家庭电话 0903-6592689 手 机 邮 编 848000 申报日期 2016 年 8 月 19 日 一、个体诊所设置人情况 托合提麦麦提· 图 姓名 性别 男 出生年月日 1960.8.16 地 医学专业 专业 维医 主治医师 技术职称 学历 学 位 毕业院校 毕业时间 2008 ·9 医师资格级别 执业医师 类 别 维医 医师资格证书编码 199865345653222196008162312 执业医师证书编码 345653200000024 户口所在地 墨玉县奎雅乡 身份证号 居住地址 新疆墨玉县奎雅乡巴什喀依古鲁克村 6 组 2 号 简历： 1975 年 7 月-2005 年 6 月 墨玉县奎雅乡卫生院 从事维医临床； 2005 年 6 月至 2016 年 6 月：墨玉阿布都克热木阿吉维吾尔医诊所 从事维 医临床 证件粘贴纸（一） 身份证粘贴处 职称证粘贴处 证件粘贴纸（二） 毕业证粘贴处 证件粘贴纸（三） 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸（四） 非在职证明粘贴处 （如待业证、退休证） 二、拟设医疗机构简况 名称： 和田市特碧依贺拉斯维吾尔医个体诊所 电话： 180348726