病例分析-一例房颤合并冠心病使用抗栓药致球结膜出血的病例分析.pdfVIP

一例房颤合并冠心病使用抗栓药致球结膜出血的病例分析 预防房颤引起的血栓栓塞事件， 是房颤治疗策略中重要的一环。 近年来新型 口服抗凝药 (NOAC) 如达比加群、利伐沙班等被证实可明显减少脑卒中和血栓栓 塞并发症，同时显著降低颅内出血的风险 [1] 。但是对于冠心病接受经皮冠状动脉 介入治疗 (PCI)的房颤患者，既要抗凝又要抗血小板，充分抑制血栓形成的同时， 大大增加出血性并发症的风险， 因此临床药师要高度重视， 在查房时密切关注患 者可能出血的情况，协助医生及时发现不良反应，调整用药方案。 1.病例摘要 患者罗某，男， 70岁，身高 169cm，体重 69kg，体重指数（ BMI ）23kg/M 2 ， 广东居民，吸烟，每日 10支/天。2016-11-11因反复心悸 8月余入院。患者 8月余前 劳累后心悸，阵发性，持续 1分钟，偶有双下肢乏力，无其它不适，未予重视。 3 月前外院体检心电图提示： 1.心房纤颤 2.完全性右束支传导阻滞。 期间未觉明显 不适。现为进一步治疗于我院就诊，门诊拟 “心房颤动 ”收入住心内科。 既往史：有 高血压“ ”病史 20余年，最高收缩压 170mmHg，长期服用 “厄贝沙 坦胶囊 ”，自诉收缩压控制在 120-130mmHg，舒张压 70-80mmHg；10年前有结核 病史，已治愈； 2年前发现 “结节性甲状腺肿 ”，未予处理。个人史、家族史无特 殊。入院查体：体温 36.4℃，脉搏 76次/ 分，呼吸 20次/ 分，血压 170/111mmHg,心 律不齐，余查体未见异常。 入院检查：尿素氮 :7.0mmol/L ，肌酐 :89.80umol/L ，钾:3.90mmol/L ，凝血酶 原时间 :15.4秒 ↑，PT国际标准化比值 :1.23 ，↑活化部分凝血活酶时间 :43.6秒 ↑，PTT 比率:1.30 ，凝血酶时间↑ :63.6秒 ↑，谷草转氨酶 :41.3U/L ，肌酸激酶↑ :196.5U/L 。↑ 入院诊断： 1.心律失常 持续性心房颤动 完全性右束支传导阻滞； 2.高血压 （2 级 很高危）； 3.双叶结节性甲状腺肿。 入院后完善相关检查，初始治疗方案给予厄贝沙坦片 150mg po qd 降压、阿 托伐他汀钙片 20mg po qd 稳斑降脂、达比加群胶囊 0.11g po bid 抗凝、兰索拉唑 肠溶片 15mg po bid护胃等对症支持治疗（主要用药情况表 :见表 1）。患者拟行 射频消融术，第二天停达比加群，予低分子肝素 4000IU ih q12h 抗凝桥接。因患 者 3 月前体检发现房颤，未排除冠心病，为明确冠脉病变， 2016-11-16 行冠脉造 影 (CAG) ：LAD 支近段局限性狭窄约 80%，行 LAD 支 PCI 术。术后给予双联抗 血小板阿司匹林肠溶片 100mg po qd和硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd，和低分子 肝素抗凝联用， 2016-11-25 发现球结膜出血。低分子肝素钠说明书推荐，治疗伴 有或不伴有肺栓塞的深静脉血栓， 合并栓塞性疾病时， 150IU/kg ih qd 或 100IU/kg ih q12h ，预防静脉血栓 2000 或 4000IU ih qd 即可。患者房颤预防静脉血栓，之 前给予的剂量 4000IU ih q12h 偏大， PCI 术后又用双抗，药师怀疑是药物引起的 出血，建议减少低分子肝素用药频次， 医生采纳意见， 低分