全髋关节置换系列讲座（一）全髋关节置换外侧手术入路要点.doc

全髋关节置换系列讲座（一）全髋关节置换外侧手术入路要点 中华关节外科杂志(电子版)2012年2月第6卷第1期ChinJJointSurg(ElectronicEdition),February2012,Vo1.6,No.1 全髋关节置换系列讲座(一) 全髋关节置换外侧手术人路要点 史占军王健肖军 做全髋关节置换手术有前外侧,后外侧,外侧手术入路, 没有哪个入路更具优越性,每个手术入路均有其不同优缺 点,每个手术医师也有不同的习惯,当一个医师熟悉了某一 个手术人路后,就会觉得这个人路手术很方便.哪一个手术 入路能让术者更有把握得到最好的结果,那就应该使用哪个 入路.今天我们介绍一下我们采用外侧入路实施全髋人工 关节置换手术的点滴经验,供初学者作为参考.由于每个医 师有其个人的经验,我们所提供的点滴经验不一定对哪个医 师都适用,不同的医师也会有不同的观点.无论如何,把手 术做好是大家共同的目的. 外侧手术入路最大的优点是患者体位的摆放方便,可采 用仰卧位,手术中此体位对患者的呼吸循环影响最小,手术 室护士和麻醉医师均喜欢患者采用这个体位.这个体位最 大的缺点是术者对侧的助手不能看到手术的操作与进展. 1.麻醉与体位:全髋外侧手术入路术中可以采用全麻 或者椎管内麻醉,麻醉后患者平卧于手术台. 2.消毒铺单:助手提起患侧肢体足部并内收髋关节,使 得患侧臀部抬离手术台面,碘酒消毒患侧髋部及臀部,酒精 脱碘,臀下垫无菌巾.将患侧下肢外展,消毒手术野其他部 位并铺单,术野贴手术膜保护.注意尽量使用碘酒消毒酒精 脱碘,因为多数术后假体周围感染的患者是采用了碘伏或安 尔碘消毒,碘伏和安尔碘的含碘浓度太低. 3.切开显露:取术侧股骨大粗隆顶点为中心,髋部外侧 纵切口,切开皮肤皮下约10Cnl.切开阔膜张肌即能显露大 转子及附着于大转子的臀中肌.显露大转子前方的股外侧 肌及臀中肌附着部,将附丽与大转子的臀中肌前1/3～1/2 自大转子上剥离,注意剥离时将腱性成分与臀中肌一起剥 离,以免伤口缝合时臀中肌撕裂.于臀中肌前缘臀中肌与阔 筋膜张肌之间分别将二肌肉向上下牵开即可显露髋关节囊, 切除视野内的关节囊组织. 4.切除头颈:以大转子顶点向股骨颈下缘做垂线,延此 线锯断股骨颈.在无畸形的情况下,截骨线会位于股骨小粗 隆上方0.5—1.5mm处,且与股骨长轴呈45..取出股骨头. 5.髋臼成形:于髋臼前,后,上,下各置一把髋臼拉钩将 软组织向髋臼四周牵开,暴露髋臼周缘,切除原股骨颈后方 关节囊组织及髋臼缘的关节盂唇.髋臼锉依次锉除髋臼内 关节面软骨直至软骨下骨板均匀渗血.注意髋臼锉的方向, 要使得髋臼外展角在40.～45.之间,前倾角处于10.～15.之 间.安装合适的髋臼杯假体,假体底部与髋臼骨床应紧密贴 合,检查髋臼杯的稳定性后安装髋臼内衬. 在锉髋臼时,不必要从最小号髋臼锉锉起,选用的第一 个髋臼锉可以接近患者正常髋臼大小,如果选用的髋臼锉太 DOI:10.3877/ema.j.issn.1674—134X.2012.叭.024 作者单位:510515广州,南方医科大学南方医院关节与骨病外科 ? 81? ? 讲座? 小则可能会导致锉偏髋臼.在安装髋臼杯时,要注意检查双 侧髂前上棘以及耻骨联合的位置,并以此为参照安装髋臼. 对于是否需要螺钉固定髋臼,不同的术者有不同的看法,我 们的观点是只要髋臼在骨床内压配紧密就不需要固定螺钉. 到目前,我们完成的手术中无1例因为未使用螺钉而出现髋 臼松动.多数公司提供的聚乙烯内衬有防脱位高边,这个高 边不一定放置在后上方,根据髋臼杯的前倾角大小可以调整 高边的方向.如果髋臼前倾角太大,意味着术后前脱位的风 险增加,则可以将内衬的防脱位高边放置于前上方,反之则 放置于后上方,如果髋臼前倾角正合适,则高边可放置于正 上方.髋臼内衬安装完毕一定要检查内衬的稳定性,必要时 取出重新安装. 6.股骨成形:髋臼侧手术完毕后,屈膝90.并内收,外旋 髋关节,即将患侧髋关节置于4位并内收患髋,股骨颈截骨 面残端即于伤口内显露出来.以开髓器贴近大粗隆部的外 侧皮质开髓,方向为正对股骨髓腔.长柄刮勺探入髓腔并证 实位于股骨髓腔内,以股骨假体锉依次锉髓,直至假体锉四 周接触到骨皮质,安装股骨试模. 7.假体安装复位:安装股骨试模后选择安装合适长度 的假体头并复位髋关节.检查髋关节屈,伸,收,展及旋转等 功能,是否存在脱位或者脱位倾向,检查活动到各个角度时 是否存在股骨侧与髋臼侧的撞击.牵拉下肢时关节间隙应 该在3～5cm之间,否则要安装加长的或短的股骨头假体. 确认假体无脱位倾向后取出试模,安装对应大小的假体并复 位关节. 准备股骨侧骨床时要不要髓腔铰刀扩髓?使用无级递 增型(锥形)假体一般情况下没有必要扩髓,无论是使用骨水 泥假体还