居民死亡医学证明(推断)书.docVIP

2 - 3 - 居民死亡医学证明(推断)格式 一、居民死亡医学证明(推断)书第一至五联正面样式 死者姓名 　 性别 　 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 一医疗单位存根 户口地址 　 根本死因 家属姓名及联系电话 签名 身份证号码 　 填报日期 年 月 日 居民死亡医学证明书 山东省 东营市 市 县区 街道（乡） 公安部卫生部制发No： 二医疗单位定期报辖区疾控中心 死者姓名 性别 民族 　 主要职业及工种 　 身份证号码 户口所在地 　　 现住址 　 婚姻状况 1 未婚2已婚3 丧偶4 离婚不详 文化程度 1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详 生前工作单位 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 实足年龄 岁 月 天 死亡地点 1 医院病房2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地6家庭病房7敬老院8其他 9 不详 可以联系的家属姓名 　 家属住址或工作单位 　 联系电话 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 1 (a)直接导致死亡的疾病或情况： 　 (b)引起(a)的疾病或情况： 　 (c)引起(b)的疾病或情况： 　 (d)引起(c)的疾病或情况： 　 Ⅱ 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：1. 2. 死者生前上述疾病最高诊断单位： 1 省级医院2 地市级医院3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊7其它及私人诊所9不详 死者生前上述疾病最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 住院号 　 医师签名 　 医疗单位盖章 　 填报日期 年 月 日 根本死亡原因： 根本死因ICD编码： 统计分类号 居民死亡医学证明书 三由户籍登记机关保存 死者姓名 　 性别 　 民族 　 实足年龄 　 身份证号码 　 户口所在地 　 现住址 　 死亡原因 　 死亡日期 年 月 日 　 家属姓名及联系处 　 医生签字 医疗单位盖章 年 月 日 户籍民警盖章 派出所盖章 年 月 日 居民死亡医学证明书 四交殡葬部门办理相关手续 死者姓名 　 性别 　 民族 　 实足年龄 　 身份证号码 　 户口所在地 　 现住址 　 死亡原因 　 死亡日期 年 月 日 　 家属姓名及联系处 　 医生签字 　 医疗单位盖章 年 月 日 户籍民警盖章 　 派出所盖章 年 月 日 居民死亡医学证明书 五死者家属留存 死者姓名 　 性别 　 民族族 　 实足年龄 　 身份证号码 　 户口所在地 　 现住址 　 死亡原因 　 死亡日期 年 月 日 　 家属姓名及联系处 　 　 医疗单位盖章 年 月 日 户籍民警盖章 　 派出所盖章 年 月 日 二、居民死亡医学证明(推断)书第二联背面样式 调查记录 死者生前病史及症状体征： 被调查姓名 与死者的关系 联系地址或工作单位 电话 号码 死因推断 被调查者 签名 调查者 签名 调查日期： 年 月 日 填写说明 1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工﹑钳工﹑电工﹑纺织工等。 2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处具体门牌号码。 3、实足年龄：按周岁填写，如为婴儿，可填写实际存活的月﹑日﹑小时。 4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第Ⅰ部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病﹑脑出血﹑颅骨骨折(不要填写呼吸﹑循环衰竭等情况)﹔(b)中填写引起 (a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等)；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Π部分中填写那些与第一部分无关，但促进了死亡的其它疾病或情况。 5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也要填写在第Ⅰ部分(a)中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级(县)医院包括相当于省级及以上的各类医院，其它依此类推。