课件：重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗于明琨北京.ppt

脑与血管保护技术 术中急性脑膨出的预防与处理 常规治疗：甘露醇，临时性过度通气，芬太尼深度麻醉 基底硬膜切开术 硬膜网格状切开 防止血管受压：血管隧道技术 术后脑保护措施 弹力绷带或弹力帽的应用 临时骨瓣的应用 基底硬膜切开术 手术220例，无1例术中发生不可控制大块脑肿胀 所有病人硬膜可完全缝合 技术要点 硬膜反向“U”型切开，保持矢状窦旁区域硬膜完整 先在额叶底部高处上方切开，前到脑膜中动脉和侧裂区，横穿脑膜中动脉，到颞区 可在周边作其它切口，以满足清除硬膜下血肿的需要 Alves OL and Bullock R. “Basal durotomy” to prevent massive intra-operative traumatic brain swelling. Acta Neurochir. 2003;145:583-6 基底硬膜切开术 优点 完全清除血肿 可行颞叶及额下部分切除 防止矢状窦旁静脉卡压 传统手术所见 硬膜网格状切开 P.Mitchell,M.Tseng, and A.D.Mendelow. Acta Neurochir(Wien). 2004;146:159-160 1例19岁男性，额叶轻度挫伤伴明显脑肿胀。伤24hr后两次40mmHg（ 15min）。术后20mmHg，伤后10天出院。 作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿 缺点：无法清除挫伤脑组织。 血管隧道技术 Andras Csokay,et al (Neurological Research. 2002;24(2):157-160): 手术指征：GCS5分，CT示重度脑水肿、脑池显著受压；或经保守治疗ICP持续升高30mmHg达3小时以上。 相对禁忌症：CT可见严重脑干损伤。 减压术式：双侧或单侧额颞顶开颅减压。 治疗结果：血管隧道手术组（28例）：良好/中残率43%（12），死亡率39%（11），重残/植物状态18%（5） 传统手术组（20例）：良好/中残率10%（2），死亡率80%（16），重残/植物状态10%（2） 血管隧道技术手术要点 硬膜星状切开：主要血管位于切缘两角之间 止血海绵垫(可吸收缝线绑扎)：放置在血管 穿越硬膜缘的两边-“血管隧道” 硬膜扩大修补 防止疝出脑组织血管受压及继发性缺血、缺氧性损害 Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth. Neurosurg Rev. 2001;24:209-213 血管隧道手术CT表现 Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth. Neurosurg Rev. 2001;24:209-213 临时骨瓣的应用 “甲基丙烯酸甲酯”临时骨瓣 略大于骨窗（12?13cm） 微板固定于颅骨上 可临时保护脑组织 防止硬膜与皮肤或颞肌粘连 Bostrom S, et al. Acta Neurochir(Wien). 2005;147(3):279-81 “巴比妥昏迷”疗法 巴比妥疗法对重型TBI难治性颅内高压病人脑氧、脑温与脑血管自身调节的影响 澳大利亚 Thorat,JD; Wang,EC; Lee,KK; Seow,WT; Ng,I 前瞻性研究巴比妥昏迷对脑氧与脑血管反应性(PRx)的作用。 2002年4月-2005年5月12例重型TBI病人，均行ICU监测：ICP，脑温 (BT)和脑氧(PTiO2)。脑血管反应性(PRx) 观察ICP与动脉血压之间的关系。 ICP难以控制(ICP20 mmHg)时施行巴比妥昏迷疗法。 12例巴比妥昏迷疗法，8例平均ICP降低 (占75%),但是仅4例20 mmHg. 8例平均ICP降低 病人巴比妥治疗前PTiO210 mmHg, 6例进一步改善。生存病人巴比妥治疗后ICP, PRx 和 PTiO2 均得到一致的改善。 结论：通过观察 PTiO2 和PRx改善证实巴比妥对重型TBI病人治疗有效 J-Clin-Neurosci. 2008 Feb; 15(2): 143-8 巴比妥疗法应用指征 其他治疗无效，作为最后控制ICP的方法 术中脑肿胀 存在高风险脑缺血的大血管损伤 巴比妥用法 硫喷妥钠 IV单剂（如250mg），数秒内可降低ICP，作用持续仅15-20min 可连续或重复单剂用药 戊巴比妥 负荷量：10mg/kg＞30min 或5mg/kg/h（3h） 维持量：1mg/kg/h 或调整血浆水平到30-40mg/100ml 或到脑电抑制为止 戊巴比妥与硫喷妥钠治疗TBI病人难治性颅内高压比较: 随机对照研究 5年入组44例：戊巴比妥组与硫喷妥钠组各22例 入组标准：GCS3-8分或伤后1周内神经功能恶化，根据指南处理难治性高ICP （20mmHg） 治疗后不可控制高ICP发生率