课件：利尿剂在心衰治疗中的应用演示课件.ppt

利尿剂抵抗 定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为1/3。 利尿剂抵抗在慢性严重心衰或长期应用利尿剂的患者中比较常见 。 利尿剂抵抗原因 钠摄入量 服用短效利尿剂（如呋塞米）时，只要其在管腔液中的浓度足以抑制Na-K-2Cl协同转运体，即可产生利尿钠作用。6小时后尿液中呋塞米的浓度降至阈值以下，在随后将出现代偿性钠潴留，这种现象称为利尿后钠潴留。如钠摄入高，利尿后钠潴留即可完全抵消利尿剂的作用，从而无法达到负钠平衡。 对水钠摄入量控制依从性差是利尿剂抵抗的主要原因之一。 利尿剂抵抗原因 肾功能受损 严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害。在肾功能衰竭时，由于肾血流量下降和小管输送利尿剂作用受损，襻利尿剂不得不相应增加剂量以达到管腔内充足的血药浓度。 利尿剂抵抗原因 酸中毒 利尿剂抵抗原因 其他药物 近端小管将利尿剂分泌至管腔液是呋塞米产生利尿效果的重要步骤，与呋塞米有相同转运途径的有机离子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的内源性有机酸等）对有机阴离子转运体的损害使其分泌不足，浓度不能达到治疗所需剂量，这时虽然襻利尿剂的生物学活性没有发生改变，但需增加剂量以达利尿目的。 利尿剂抵抗原因 低钠血症 低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但更多的时候是由于严重心衰导致对渴感的刺激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使自由水的排出受损。当患者对控制水摄入依从性差时，这个问题尤为突出。心衰患者的低钠血症生存率低，并且是病情进展的标志。 在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施 1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L） 消化道补充，鼓励病人吃咸菜 2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L） （1）消化道：鼓励病人吃咸菜 （2）静脉补充高渗盐：3%NaCl 每小时10ml持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限 静脉泵人高渗盐的注意事项 静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢 心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰患者不宜超过推荐的浓度和速度 边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功能状态 泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限 绝对不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量 利尿剂抵抗原因 钠重吸收部位的重新分布 长时间应用襻利尿剂后，远端肾曲小管上皮细胞会出现适应性变化和钠重吸收部位的转移。 利尿剂抵抗原因 低蛋白血症与大量白蛋白尿 袢利尿剂在体内需要和白蛋白结合，只有结合的袢利尿剂才能发挥生物学作用，低白蛋白血症的时候，结合的利尿剂减少，这样利尿作用也会相应减弱。 当尿中白蛋白含量很高的时候，达到作用靶点附近的利尿剂又重新被白蛋白结合，而不能对Na-K-2Cl协同转运体发生作用。 利尿剂抵抗的处理 1、??纠正低蛋白血症，严格限水、适当限盐2、??停用相关药物，比如NSAID、青霉素3、??纠正酸碱平衡紊乱4、??纠正低钠血症5、??加大利尿剂剂量6、??持续静脉输入利尿剂7、??联合或交替用药：噻嗪类、醛固酮受体拮抗剂8、??联合多巴胺或ACEI 可增强袢利尿剂作用 不良作用 ①电解质丢失 :利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。当肾素 血管紧张素-醛固酮系统高度激活时易于发生低钾、低镁血症。并用ＡＣＥI ,并给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失 。 ②神经内分泌激活 :利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌 ,特别是肾素-血管紧张素系统(ＲＡＳ)。神经内分泌的短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 ;长期激活则会促进疾病的发展 。因而,利尿剂应与ＡＣＥ抑制剂以及β受体阻滞剂联合应用。 ③低血压和氮质血症 :过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功能 。心力衰竭患者如无液体潴留 ,低血压和氮质血症可能与容量减少有关。 慎重利尿的心衰 1.舒张功能障碍的心衰 2.肺心病心衰 一般以缓慢、小剂量、联合、交替为应用原则，避免过度利尿而脱水,痰液不易排除。以抗感染、解痉平喘、氧疗为主，仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂，一旦症状改善即应停药。 3.大量心包积液 静脉压升高利于代偿性提高左室排血量,过度利尿降低静脉压,不利于左室排血 4.RVI引起的右心衰 单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿,反而输液提高静脉压以助于提高左室排血量 5.前向性心衰 以心排血量减低为主的急性左心衰,如轻度主动脉瓣狭窄 \