课件：利尿剂在心衰中的应用演示课件.ppt

不良反应的应对策略 电解质紊乱 低钠血症应注意区分稀释性低钠血症 和缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多 的水分，可适用糖皮质激素 缺钠性低钠血症:补充钠盐； 当血钠125mmol/L时：应用4.6%高渗盐水（即10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应用3-6天 当血钠126-135mmol/L时，应用3.5%高渗盐水（即10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应用3-6天 当血钠135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应用3-6天 该方法不属于常规治疗，仅适用于对常规利尿治疗发生抵抗的患者，治疗期间主意检测血压、尿量、电解质、肌酐等，主意补钾 不良反应的应对策略 神经内分泌激活 联合使用神经内分泌拮抗药 （ACEI/ARB,B受体阻滞剂） 可避免这一不良反应的发生 不良反应的应对策略 低血压 氮质血症 A：若没有体液潴留的体征，低血压、 氮质血症可能与容量不足有关， 减少利尿药的用量可以纠正 B：若有持续性体液潴留，应继续使 用利尿药，并与血管扩张药或 正性肌力药合用以改善血流灌注 不良反应的应对策略 利尿药抵抗 一：限盐、限制液体入量，停用NSAIDs 二：静脉使用利尿药（包括持续静脉 滴注、泵人） 三：联合使用两种或以上作用不同部位 的利尿药 四：与增加肾血流的药物合用 （如多巴胺或多巴酚丁胺） 呋塞米的最大剂量可达1g/d，可在给予20-40mg静推后（静推一次最大剂量在肾小球率过滤正常的心衰患者为80-120mg，中度肾功能不全者160mg，重度肾功能不全者200mg）以10-40mg/h静脉泵如维持 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 利尿剂 在心衰中的应用 宋饼饼 心内二科 心衰 和 利尿剂 心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。 主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。 利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发作症状的首选药物， 可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，并能有效控制液体潴留。 临床常用利尿剂的 作用机理 类型 常用代表药 主要 作用 部位 散在作用位点 作用机制 利尿 强度 临床 评价 攀利尿药 托拉塞米 （泽通） 髓攀升支全段； 远曲小管近端 --- 抑制Na-K-ATP酶相关的Na-κ-2cl同向转运体 减少Na、cl的重新收； 促进远曲小管NA-κ交换 强烈 高效 具有醛固酮拮抗作用的强效速效攀利尿药 远曲小管中后端； 集合管近端 肾上腺皮质； 心肌组织 抑制醛固酮分泌； 拮抗醛固酮受体 抑制Na-K交换机制 布美他尼 髓攀升支髓质部 近曲小管后段 抑制Na-K-ATP酶相关的Na-κ-2cl同向转运体 减少Na、cl的重新收； 促进远曲小管NA-κ交换 强烈 高效 排钾的强效攀利尿药 呋塞米（速尿） 髓攀升支皮质部前段 强烈 高效 排钾的强效攀利尿药 类型 常用代表药 主要 作用 部位 散在作用位点 作用机制 利尿 强度 临床 评价 噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 髓攀升支末端； 远端小管前段 - 抑制Na-Cl配对转运系统； 促进Na排泄 减少Na-Cl重新收； 促进远曲小管Na-K交换 中等 低效 排钾的中效利尿药 吲达帕胺 - 保钾利尿药 螺内酯 远曲小管中后段； 集合管近端 其他组织 拮抗醛固酮受体 抑制Na-κ交换机制； 较弱 弱效 留钾的弱效利尿药 氨本碟定 抑制Na进入上皮细胞，改变跨膜电位 抑制Na重新收；减少κ分泌 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 近曲小管 睫状体 碳酸酐酶抑制剂 阻止碳酸氢钠重新收 较弱 弱效 主要用于降眼压 利尿药在临床中的选用 轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最大效应 ） 有明显体液潴留伴肾功能受损 （肾小球率过滤30ml/mim或血肌 酐2.0-2.5mg/dl）时