成品油类危险化学品经营许可证办(换)申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 成品油类危险化学品经营许可证办（换）申请表 申请事项： □办证 □换证 原证书登记编号： 申请企业： 经 办 人： 联系电话： 填表日期： （一式三份） 申请表填写说明 一、本表适用于申请办理成品油类甲种危险化学品经营许可证或者证书到期申请换证。企业对填写信息的真实性负责。 二、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 三、企业根据实际选择办证或换证，并在□上划“√”，如属于换证，还应填写“原证书登记编号”。 四、本表中的“企业名称”等信息按实际填写，“企业编号”按机构代码证编号填写，含储存设施的批发企业还应填写“储存设施”栏。 五、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。 六、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。 七、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 八、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 九、本表中的“储存设施”栏目中，“储存能力”指汽油、煤油的储罐容量（立方米）。 十、评价机构的信息栏由企业根据实际填写。 十一、本表中的“《危险化学品经营许可证》审查意见”栏目，应由发证机关填写。 企业名称： 企业编号： □□□□□□□□-□-□□□ 注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。 注册地址： 联系电话： 传真： 邮编： 企业网址： 电子信箱： 企业类型： 非法人类别： 分公司□ 办事机构□ 特别类型： 个体工商户□ 百货商店（场）□ 经济性质： 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□ 主管单位： 登记机关： 法人代表： 主管负责人： 职工人数： 技术管理人数： 安全管理人数： 注册资本： 固定资产： 上年销售额： 经营场所： 地址： 产权： 自有□ 租赁□ 承包□ 储存设施： 地址： 建筑结构： 储存能力： 产权： 自有□ 租赁□ 承包□ 主要管理制度名称：  主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 易制毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 申请经营方式 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ 经营单位法人或负责人签字： 年 月 日 经营单位盖章： 年 月 日 安全评价机构名称： 安全评价机构资质证书编号： 安全评价机构负责人： 安全评价机构电话：  《危险化学品经营许可证》审查意见 发证机关受理意见 经办人： 负责人： 年 月 日 发证机关审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日 正副本载明内容 单位名称 企业负责人 发证日期 证书编号 〔 〕 号 证书有效期 年 月 日 至 年 月 日 许可范围 批准经营方式 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□