江西乡村医生养老保障生活补贴工作实施方案.DOCVIP

1 - 表一 江西省乡村医生自愿退出申请审批表 姓 名 性别 近期二寸 免冠正面 半身照片 出生日期 年龄 身份证号码 执业地点 何年何月从事乡村医生工作 执业年限 家庭地址 联系方式 医疗机构执业许可证号： 乡村医生执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□ 本人确认以上信息无误，现申请乡村医生离岗退出。 申请人（签名）： 年 月 日 所在村委会 意 见 （公章) 年 月 日 所在乡镇卫生院 意 见 （公章) 年 月 日 县级卫生计生行政部门审批意见 （公章) 年 月 日 备 注 表二 江西省乡村医生不愿退出申请审批表 姓 名 性别 近期二寸 免冠正面 半身照片 出生日期 年龄 身份证号码 执业地点 何年何月从事乡村医生工作 执业年限 家庭地址 联系方式 医疗机构执业许可证号： 乡村医生执业证书编码：□□□□□□□□□□□□□□ 本人确认以上信息无误，现申请乡村医生继续执业，不离岗退出。 申请人（签名）： 年 月 日 所在村委会 意 见 （公章) 年 月 日 所在乡镇卫生院 意 见 （公章) 年 月 日 县级卫生计生行政部门审批意见 （公章) 年 月 日 备 注 表三 乡镇乡村医生养老生活补贴申请名册表 乡镇卫生院名称（盖章）： 年 月 日 序号 姓名 出生年月 何年何月从事乡村医生工作 执业年限 身份证号 所在村卫生室 注册 在岗 已离岗 2004年未注册 2004年已注册 自愿退出 不愿退出 说明：1、注册/退出情况打“√” 2、本表为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报送县（市、区）卫生计生委审核。 表四 县(市、区)乡村医生养老生活补贴资金申请表 县（市、区）卫生计生委：（盖章） 年 月 日 乡镇卫生院名称 申请补贴人数（人） 备注 自愿退出人数 不愿退出人数 小计 已注册人数 未注册人数 小计 已注册人数 未注册人数 合计 说明：本表为县（市、区）汇总，上报设区市卫生计生委审核，并抄送同级财政部门。自愿退出人数为各乡镇卫生院上报在岗退出人员和已离岗人员总和；不愿退出人数为各乡镇上报在岗不愿退出人员总和。 表五 设区市乡村医生养老生活补贴资金申请表 设区市卫生计生委：（盖章） 年 月 日 所辖县(市、区)名称 申请补贴人数（人） 备注 自愿退出人数 不愿退出人数 小计 已注册人数 未注册人数 小计 已注册人数 未注册人数 合计 说明：1、本表为设区市汇总上报省卫生计生委，并抄送同级财政部门; 2、上报本表(纸质和电子版)时，连同表三纸质版和电子版一并报送。