试谈顽固性心衰的治疗.ppt

顽固性心衰的治疗 概 念 顽固性心力衰竭（Refractory Heart Failure, RHF)又称难治性心力衰竭，是指慢性心力衰竭经过优化的内科治疗，消除并发症和诱因后，心衰症状和临床状态未能得到改善甚至有恶化倾向者。 病因学和临床背景 　　　 临床分级 诊 断 “临床严重性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重性分级。 Ⅰ级（A组）（肢体温暖、肺部干净） Ⅱ级（B组）（肢体温暖、肺部湿罗音） Ⅲ级（L组）（肢体干冷、肺部干净） Ⅳ级（C组）（肢体干冷、肺部湿罗音） BNP检测- CHF检测领域一个质的突破 血液当中BNP检测的实现使得CHF的评估有了一个如血液学检测当中“WBC”似的指标用BNP协助诊断充血性心力衰竭，判断病情的严重程度和预后，以及指导治疗。 B型脑钠肽 心脏超声 心衰各期的防治措施 基础治疗 绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的合理休息。 严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症） 每天测量体重、记录24小时尿量 调整利尿剂的使用剂量 观察水钠潴留的控制情况 并控制入液量在750ml/d以下 血管扩张剂 硝酸盐　 　　　可以缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量。小剂量时只扩张静脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括冠状动脉。在适宜的剂量，硝酸盐可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。 　　 在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝酸盐比呋噻咪治疗更有效 从10μg/min开始，隔3～5min（根据血压）渐增加剂量，输入液泵调节输入量，平均动脉压较对照（用硝酸甘油前）水平下降约10%，收缩压控制在90mmHg，输液速度实际应用范围在25～120μg/min，平均50μg/min 硝普钠 　　　在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）。 　　　　　　　　　 　　 Nesiritide （奈西立肽，进口；新活素，国产） 　Nesiritide是一种重组人脑B型钠肽（BNP） 　 新活素的应用 　静注重组脑钠肽时 负荷剂量：1.5~2ug/kg 给药方式：固定剂量 0.0075~0.01ug/kg/min IV gtt Q12 2-5d 递增剂量 0.01ug~0.03/kg/min IV 24-72h 利尿剂 主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或24小时持续泵入（如速尿40mg静脉推入后，20～40mg/h持续静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d，根据尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决定口服安体舒通的剂量。 严密监测尿量，电解质情况，因随着尿量的增多容易发生电解质紊乱，可导致严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。也应注意循环血容量不足导致的肾前性肾功能不全 正性肌力药 　临床指征　有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。 　　　由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷，故有潜在的危害性，应谨慎使用。 多巴胺　 　小剂量多巴胺（5μg/kg/min,i.v.） 　　　只作用于外周多巴胺受体，直接和间接降低外周阻力。血管扩张剂显著作用于肾、内脏、冠脉和脑血管床。在肾脏低灌注或肾衰的病人，此剂量可以改善肾血流、肾小球滤过率、利尿作用及钠排泄率，并增加对利尿剂的反应性。 　 临床应用　 　　　 　　　在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用小剂量多巴胺（≤2-3μg/kg/min）持续滴注，以改善肾血流和尿量。 　　　 　　　　　　　 多巴酚丁胺(2.5~5ug/kg/min) 　　　目前应用于外周低灌注时（CI2L/min），伴或不伴对靶剂量利尿剂和血管扩张剂治疗无效的充血或肺水肿。 米力农 0.75mg/kg IV 0.5ug/(kg.min) 持续静滴24-48h，继之调整1/d 增加心肌收缩力、提高每搏输出量，降低左室舒张末压力、平均动脉压、中心静脉压、肺毛细血管楔压 　　　 非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚丁胺或米力农适用于短期治