学生及家庭情况调查表.docVIP

附件1 内蒙古建筑职业技术学院 学生及家庭情况调查表 二级学院： 年级： 班级： 学号： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 民 族 贴照片处 （1寸彩色照片） 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 本人联系方式 邮政编码 家长联系方式 详细通讯地址 （信件可到达地址） 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □健全 □孤儿 □残疾 □军烈属 □重病 □单亲 □离异 □家庭遇自然灾害 □其他 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人情况及收入和民政补贴； 4.军烈属及优抚家庭需提供相应文件5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 1、家庭人均年收入 （元）。本人在校平均月消费 （元）。 2、学生本学年已获资助情况 。 3、家庭遭受自然灾害情况： 。5、家庭遭受突发意外事件： 。 4、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 5、家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 6、其他情况： 。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生本人（签字）： 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签字）： 年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 （加盖公章） 民政部门通讯地址 邮编 联系 电话