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病历书写、诊断步骤和方法 温医附一院呼吸科 叶进燕 jinyanye@ 病历书写 一、目的与要求： (一)了解： 常用医疗文件。 (二)掌握： 住院病历书写的格式和内容。 概 述 病历：是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 完整 规范 临床基本功 高度负责、实事求是 门诊病历的书写 门诊病历的书写应简明扼要，重点突出。门诊诊断可在初诊或复诊时作出。 急诊病人就诊时，应记录就诊的时刻。还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过。如在急诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、诊断和原因。 注意（2） （4）一般不能以疾病名代主诉，但在特殊情况下：疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者，可用病名。 如：胃癌术后X月，定期化疗 3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。 包括：（1）起病情况：▲起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好▲发病缓急：急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤， ▲病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒，感染 ②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； ——心衰、慢性肾炎加重属诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔属诱因 （2）主要症状的特点：①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏、胆囊疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心梗、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）； 肝炎，脓肿（持续） ④?有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重；十二指肠溃疡饥饿加重，进食缓解。 （3）病情发展与演变：①主要症状的变化：心前区疼痛性状减轻或加重， 频率有无增加，时间有无延长或缩短 下肢浮肿 有无出现全身浮肿、腹水②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽－－气促  胸痛－－气促 浮肿－－ 少尿无尿：肾衰 （4）伴随症状：主要症状以外的症状  ① 用以鉴别诊断：腰痛： ▲伴尿频、尿急－－ 尿路感染 ▲伴腹部放射痛、恶心、呕吐－－尿路结石 ② 判断有无并发症： ▲ 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 ▲ 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜 （5）记载与鉴别诊断有关的阴性资料 如：心脏疾病引起胸闷、气促， 无咳嗽、咯痰、喘息、发热——与哮喘等鉴别 （6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③仅供参考，不可照搬原诊断。 （7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，  睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。 4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 （写明过敏原） 外伤史 手术史 （ 时间） 注意：①过去患的疾病与本次相同：归为现病史， 如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。如肝炎、肺结核等。 5、系统回顾（review of systems）：①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神系统及肌肉骨骼系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。 6、个人史（Personal history） （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史（2）生活习惯及嗜好：吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。（4）冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。 7、婚姻史：结婚年龄，配偶健