受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期: 年 月 日
受理日期: 年 月 日
国家食品药品监督管理总局制
XXX药房基本情况
企业名称
XXX大药房(全称)
注册地址
(详细地址)
邮编
563500
仓库地址
有就填详细地址、没有就填无
企业类型
个体
经营方式
零售
经营范围
处方药和非处方药、化学药制剂、抗生素制剂、中成药、中药饮片
法定代表人
张三
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