孤独症儿童康复训练手册（档案调查表训练记录）.doc

PAGE PAGE 35 孤独症儿童 康复训练手册 训练中心：＿＿＿＿＿ 儿童姓名：＿＿＿＿＿ 入机构时间： 离开时间：＿＿＿＿＿＿ 第一部分 评估档案 儿 童 基 本 情 况 儿童姓名--，性别__，出生年月_________________； 是否诊断___诊断时间、地点与结果______； 是否伴有其它疾病__________，儿童目前服药的基本情况（药名与持续时间）：_____________ 发育史_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________； 以往在______________处接受过（语言、行为、听力统合、感觉统合、 其他）训练（可多选），持续时间____个月； 父亲姓名_桑林爽年龄_______职业___生_____文化程度__________ 身体状况______________，兴趣爱好__________________， 与儿童经常在一起的时间段_______________________； 母亲姓名____________年龄_______职业_________文化程度__________ 身体状况______________，兴趣爱好___________________， 与儿童经常在一起的时间段_______________________； 家庭主要经济来源于_____，按家庭常住人口计算的家庭平均 收入每月___________元，常驻地常住人口____ 人，一年内人均 居住面积（含保姆）__________平方米，是、否居住在常驻地，是否聘 用家庭服务员，其主要职责_______________________； 其他主要监护人情况：有无共同居住的祖辈（写具体）__ __________，他们的健康状况________；与孙辈经常在一起 的时间段________________________； 主要亲属中有无重大精神疾患和其他残疾者（写具体）_______________ 家庭通讯地址、邮编_______联系方式:父亲电话______________ 母亲电话__ 电子邮箱_________________父亲或母亲身份证号码_____ 儿童家居生活情况调查表 姓名： 性别： 出生年月： 调查日期： 1、居家环境（差、一般、良好） 2、父母关系：（离异、一般、和睦） 3、与邻居相处情况：（一般、融洽） 3、该儿童生活习惯： 食： 衣： 盥洗： 入厕： 就寝: 行： 该儿童是否常生病 常生什么病 发病情况如何 家长如何应付 常用药物 对哪些药物过敏 其它 儿童感知活动调查表 姓名 性别 出生年月 调查日期： （用√在序号上划出） 1、很反感轻轻碰触，反感身上或手上沾脏东西、水 2、不喜欢穿鞋、袜 3、喜欢自己玩水或光滑的玩具——反应过敏 4、喜欢被挤压，或钻进沙发后面的缝隙中 5、喜欢高高荡起秋千、喜欢刮风下雨 6、喜欢卧躺着摆弄喜欢的玩具——反应过低、肌肉张力低 7、喜欢反复同一个手部动作（晃手）、不喜欢自己用勺吃饭、 8、不喜欢动手、手指手腕不会用力——手部本体感差、肌肉张力低 9、喜欢按捏细小物品、摆弄细小物品 10、喜欢跳蹦床、骑小车、轮滑——手眼协调且动作协调好，不做或少做感统 11、能连贯学习和运用两个以上的动作（如拍手游戏） 12、总是东摸西摸，拿起东西又匆忙放下 13、只能完成一步动作（如按压一下按钮，习惯行动做除外）——动作缺乏计划性、没有联想力 14、能连续模仿两个以上的动作，并能在同样情境下使用即为有计划性，能玩“过家家”等假想游戏则计划性好。 儿童兴趣调查表 姓名： 性别： 年龄： 调查人： 1、孩子最喜欢吃的食物 2、孩子最不喜欢吃的食物 孩子最喜欢喝的饮料 4、孩子最不喜欢喝的饮料 除了吃喝孩子感兴趣的活动 6、除了吃喝孩子感兴趣的物品或玩具 7、除了吃喝孩子与哪些人互动较好 8、孩子最害怕何处惩罚 9、孩子最喜欢获得哪些鼓励糖果 10、孩子开心地大声笑过吗（同一般儿童比） 测评记录一 家庭成员 家教类型 对训练的看法 参