心医远程会诊病例提交申请单——医生版.DOC

心医远程会诊病例提交申请单——医生版 注意：带* 为必填项 申请医生 希望会诊医院* 指定科室* (联合会诊可选两个，检查资料必须全面) 1 申请端医生姓名* 2 申请医生联系电话* 申请端科室* 患者信息 患者类型（门诊/住院）* 患者编号（住院或门诊）* 患者姓名* 性别* 年龄* 生日 民 族* 婚姻* 电 话 身高 （申请北肿患者） cm 体重 （申请北肿患者） Kg 家庭住址 （申请北肿患者） 身份证号* 病情 （一般/疑难/危重/急诊）* 主诉 （主要症状/体征+持续时间，及入院时间）* 病史 （概述病情发展、治疗经过）* 既往史* 过敏史* 家族史* 查体 （专科查体、阳性体征）* 辅助检查 （与病情相关的主要阳性检查结果）* 诊断 （必须准确、有依据，名称尽可能规范）* 入院用药* 治疗经过* （入院期间治疗经过、患者转归） 会诊目的 （写明患者目前诊疗需要解决的问题，及会诊科室）* 补充说明 PACS平台影像编号 （dicom格式） （平台上传DICOM格式影像资料，影像编号可通过患者影像检查报告单或影像片获取影像编号） 附件 （上传最新的化验单、病程记录、影像资料）* （申请北肿、儿童医院、北医六院等请用医院提供的专业模板） 病例提交注意事项 病史：以主要拟会诊的疾病进展情况为主，其他伴随疾病如非本次需要解决问题可从简，以便突出重点，便于专家尽快掌握病情； 初步诊断：必须准确、有依据，名称尽可能规范；如病理结果或高级别医院的医生诊断； 会诊目的：当疾病较多时，需要明确本次会诊主要希望解决的问题；会诊目的一般不要以患者的要求表述； 体格检查：与本次会诊相关的阳性查体结果必须提交，尽可能全面展示，如皮肤科疾病、身体畸形可拍摄照片；如为肿瘤需化疗患者必须提供体重信息等； 检查结果：尽量提供原件的复印或扫描件，且内容要完整，最好不要只提供检查的结论，描述性内容对于专家的判断同样有很大的帮助； 资料时限：提供最新的，如化验结果不超过一个月或影像结果不超过三个月 影像资料：最好为DICOM格式，如为其他格式资料需要与现场支持人员沟通、确认； 用药情况：除本次会诊的主要疾病用药情况外，可能与其相关的用药情况也要说明； 重要信息：对诊断、治疗有重要意义的信息结果（例如病理结果、化疗方案、血糖等），除了在附件中提交外，需要在病史介绍中体现出来； 资料完整：所有资料必须统一通过系统提交，以保证患者病例资料的完整性和可追溯性，以规避风险。