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药物的合理应用? 邵阳医专药理教研室 周效思 第四节 药物相互作用 指的是同时用药或短时间内先后使用两种或两种以上药物时,由于药物之间的相互影响,使药物的作用产生量或质的改变。 协同作用 相加作用 增强作用 拮抗作用 临床应选用疗效协同而毒性拮抗的药物配伍应用。 注意药物的相互作用（1） 药物的协同作用也可引起严重的并发症 例：单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、选择性5-HT摄取抑制剂、三环抗抑郁药、曲马多通过不同机制增加突触间隙5-HT浓度，可引起以意识改变、植物神经系统高兴奋状态、神经肌肉异常为特点的血清素综合症。 注意药物的相互作用（2） 药物的相加作用 两种药物作用于同一部位或受体，并对这个部位或受体作用的内在活性相等时，发生相加作用 例抗胆碱药（阿托品）与具有抗胆碱作用的其他药物（氯丙嗪、抗组胺药）可引起胆碱能神经原功能低下的中毒症状。 注意药物的相互作用（3） 药物的敏感化作用 例 氟烷可使心肌对儿茶酚胺敏感，再用肾上腺素就可能引起心律失常； 利血平耗竭交感末梢儿茶酚胺，增加突触后膜受体数目，使拟肾上腺素药升压作用增强。 注意药物的相互作用（4） 药物间拮抗作用 例 阿片受体拮抗剂纳洛酮可竞争性拮抗吗啡的药理作用； 胆碱脂酶抑制剂可拮抗非去极化肌松药的作用。 二、药物在体内的相互作用 (一)药动学方面： 药物的吸收 联合用药由于影响胃肠pH、药物的络合作用、吸附作用和胃肠运动的改变等均可影响药物吸收。 口服给药，药物经过肝脏的首过效应，因此硝酸甘油采用舌下含服提高药效； 药物分布 药物在体内的分布过程受以下因素如：脂溶性、分子量、pka、血浆蛋白结合率、分布容积和肝肾功能影响。血浆药物浓度逐渐下降，药物效应也逐渐降低，但应注意此时效应的降低不一定是药物清除的结果，重复多次用药可能导致药物的蓄积； 例 胺碘酮具有高度脂溶性，它广泛缓慢地积累于组织中，给药短时间内不易达到有效血药浓度，数周后才能产生药理作用。长期用药时，由于体内储存，偶尔遗漏一次或两次极少导致心律失常发生； 硫贲妥钠单次用药10-15min，病人就能苏醒，但重复多次给药，患者可睡眠数小时。 血浆蛋白结合率对药物效应影响 大多数药物以游离单体形式发挥药理活性，对于高血浆蛋白结合率的药物，血浆蛋白浓度的改变，其它药物竞争性结合均可显著改变药物的作用强度； 例 常用的酸性非甾体抗炎药，血浆蛋白结合率均超过90%，与其它血浆蛋白结合率高的药物如华法林、苯妥因钠、磺胺药等合用容易出现不良反应。 影响药物代谢 大部分药物在肝内转化，肝药酶受多种药物的诱导或抑制。 如药酶诱导剂苯巴比妥，可使双香豆素的血药浓度下降，抗凝作用减弱； 药酶抑制剂氯霉素可抑制苯妥因钠和甲苯磺丁脲在肝脏的生物转化，合用时血药浓度升高，引起毒性反应。 影响药物的排泄 合并使用药物时，有些药物可改变肾小管尿液的pH值而影响药物的重吸收，从而改变排泄速度。 如能使尿液呈酸性的药物，则弱酸性药物解离少，极性小，重吸收多，排泄慢，使尿液呈碱性的药物，则弱酸性药物解离多，极性大，重吸收少，排泄快；弱碱性药则与此相反。如庆大霉素与碳酸氢钠合用，因尿液呈碱性，使庆大霉素排泄量减少。易引起前庭神经的不良反应。 某些具有主动分泌机制的药物合用时，因竞争转运载体，使药物排泄量减少，作用时间延长，毒副作用增加。 （二）药效学方面 药效学方面的影响是指靶系统、靶器官及靶细胞对药物的反应性被其它药物所改变，导致药物效应增强或减弱。 ①受体部位竞争：如阿托品阻断乙酰胆碱的M-受体兴奋效应。 ②改变作用部位成分，如利尿药引起低血K+，对强心苷类的敏感性增强，易致心律失常； ③作用性质相同的药物合用，往往出现协同作用如吩噻类与镇痛药，镇静催眠药，麻醉药合用，中抠抑制作用加强； ④作用性质相反的药物合用，往往出现拮抗作用如中抠兴奋药尼可刹米可对抗中抠制药吗啡的呼吸抑制。 思考题 ?? 1.解释遗传药理学、药物相互作用、配伍用药与配伍禁忌的概念？ .???? 2.有哪些环节可产生药动学方面的药物相互作用？ * * 第1节 选择最佳药物 选择最佳药物应达到既能充分发挥药物疗效，又要避免或减少不良反应。据此提出几条原则： 明确诊断，针对适应症选药 考虑病人的生理与病理状况 横向比较选择最佳药物 对因、对症治疗并举 对病人始终负责，密切观察用药后的反应，及时调整剂量或更换药物。 第2节 制订合理给药方案 一、给药途径和剂量 给药途径 给药途径不同，影响药物作用的快慢，强弱，甚至作用的性质 静脉注射〉吸入〉肌内注射 〉皮下注射 〉口服 〉皮肤 药物剂量与量效关系 剂量效应关系(dose-effect relationship) 药理效应与剂量在一