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稳定性冠心病的处理原则 徐州医学院附属第三医院 朱永锋 稳定性冠心病的二级预防： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼 稳定性冠心病PCI vs药物治疗的随机试验 从COURAGE研究说起 在2007年3月召开的第56届ACC年会上，courage研究结果公布。该结果在心血管界引起强烈轰动。 该研究共入选2287例病情严重但稳定的冠心病患者，均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影显示在冠状动脉近端至少70％狭窄。全部患者均依据指南接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗 （阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷75mg/d，PCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂和β-受体阻滞剂。 COURAGE研究 在此基础上，患者被随机接受（n=1149）或不接受PCI（n=1138）治疗。随访2.5～7年，随访的中位数时间4.6年。其主要终点为因急性和非致命性心肌梗死和死亡的复合终点；次要终点包括死亡、心肌梗死、卒中的复合终点，因不稳定性心绞痛再住院（生物标志物阴性）等。 COURAGE研究的主要结论 对于稳定型冠心病患者，开始治疗时在强化 药物治疗的基础上加用PCI，不能进一步降低 患者死亡、心肌梗死以及其他主要心血管事 件危险。PCI在短期内能更好地缓解心绞痛 症状，但长期效果与强化药物治疗相当。 COURAGE研究的3点启示： ?PCI不是所有稳定型冠心病患者的首选治疗。 强化药物治疗和控制危险因素是稳定型心绞痛治疗的基石。 冠脉介入治疗不应被完全否定。 稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南 (2013 ESC)（概念及治疗部分更新要点） 美国和欧洲稳定性冠心病治疗 指南解读 中华心血管病杂志 2014年1月第42卷第1期 稳定性冠心病的人群范围 慢性稳定性劳累型心绞痛 既往有冠心病或新近发生心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者 低危不稳定性心绞痛 变异性心绞痛 微血管性心绞痛 可疑的无症状缺血性心脏病患者 稳定性冠心病的处理原则 内科处理 血运重建 冠脉杂交手术 随访 稳定性冠心病的处理原则 内科处理： 控制危险因素 降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的体力活动和控制体重。饮食指导，以减少饱和脂肪和胆固醇摄人，应给予充分剂量的他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物（包括烟酸等）。 控制血压：血压140/90mmHg患者需接受抗高血压治疗；减少钠和奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括ACEI和（或）β受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、CCB等。 糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlc）7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc7%~9%。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。 稳定性冠心病的处理原则 内科处理： 控制危险因素 体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周5~7天作30-60min中至大活动量的有氧运动（例如行走），以改善心肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。 戒烟 精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗。 控制酒精摄人。 环境污染：应避免接触污染环境，减低心血管事件。 稳定性冠心病的处理原则 内科处理： 预防心肌梗死和死亡 抗血小板治疗：阿司匹林75~150mg，如存在阿司匹林禁忌证，可用氯吡格雷；对某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗。 β受体阻滞剂：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者，应接受β受体阻滞剂治疗；所有左心功能异常（LVEF40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如无