ICU-月护理查房--破伤风病人的护理.pptVIP

患者资本资料 姓名 高桂娇 性别 女 年龄 57岁 入院时间 2016年9月13日 入院诊断 破伤风 既往体健，有高血压病史、否认药物、食物过敏史，否认家族史及传染病史 无疫水疫地接触史，无吸烟史饮酒史，无冶游史 入院查体 入院生命体征: T 38.8 ℃ P 132次/分 BP 137/ 86mmhHg R 35次/分 入院急查血气： ph7.458 《7.34-7.45》 pco240.2mmhg po292mmhg BEecf5mmoL/L HCO328.5mmoL/L SO299% Lac 0.39mmo/L 氧合指数427 GCS评分 积分 6 5 4 3 2 1 睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 不能睁眼 语言反应 回答切题 回答不切题 答非所问 只能发音 不能言语 运动反应 按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛躯体躲避 刺痛躯体屈曲 刺痛肢体伸展 不能活动 GCS评分10+ETT分 MEWS评分 体温 意识水平 收缩压 心率 呼吸频率 总分 7-19 38.8 清醒 137 132 35 评分 2 0 0 3 3 8 评分 3 2 1 0 1 2 3 体温 ≤35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.5 ≥38.5 意识水平 清醒 对说话有反应 对疼痛有反应 无反应 收缩压 ≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 心率 ≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 呼吸率 ≤8 9-14 15-20 21-29 ≥30 病人MEWS评分 注：0-4分病情稳定，5-8分病情不稳定，病情变化危险大，存在“潜在危重病”危险，≥9分患者病情危重。 时间 有跌倒/坠床史 肢体障碍 无自理能力 部分自理能力 镇静安眠药 使用床栏 总评分 护理措施 9-13 0 2 4 2 11 1.使用床栏2.告知患者及家属跌倒的危险性及后果3.用药指导 9-16 0 2 4 2 12 1.使用床栏2.告知患者及家属跌倒的危险性及后果3.用药指导 9-20 0 2 3 2 11 1.使用床栏2.告知患者及家属跌倒的危险性及后果3.用药指导 跌倒、坠床风险评估 时间 需人协助 特殊药物 氧管 胃管\浅v 总评分 护理措施 9-13 2 1 1 2 7 1安全教育2心理护理 3等级巡视4告知患者及家属相关护理措施 9-20 2 1 1 2 3 同上 9-23 2 1 1 2 3 同上 导管风险评估 疾病介绍 破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridium tetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。 破伤风杆菌（如下图） 芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。 病因 破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。 　创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25 %～80%。但破伤风发病率只占污染者的1％～2％，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。 创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。 病理生理 在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。 菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。 临床特点 典型表现为肌肉持续