第二十一章-抗慢性心功能不全药.pptVIP

 第二十一章 抗慢性心功能不全药  Drugs used in chronic or  congestive heart failure(CHF) 病 因 基本病因 心肌负荷过重 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 诱发因素 临床表现 左心 症状：呼吸困难 右心 功能变化： 收缩性减弱 心率加快 后负荷及心肌耗氧量增加 心脏收缩和舒张功能障碍 神经内分泌变化（早期有效、后期加重） - 交感神经系统的激活：心率加快、心收缩力增强、血管收缩等 - 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活：血管收 缩、心肌肥厚等 - 抗利尿激素 -精氨酸加压素增多：血管收缩 - 内皮素增多 - 肿瘤坏死因子增多 - 其他：心房钠尿肽(ANF)增加、一氧化氮(NO)减少等 心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 - 心肌β1受体下调：保护心脏免受过多的去甲肾上腺素之害 -β1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs量减少/活性降低 -G蛋白偶联受体激酶(GRKs)增加:受体被磷酸化后再与一抑制蛋白(阻碍素)结合，从而与G蛋白脱偶联并减敏 Acting points of the drugs 加强心肌收缩力： 即正性肌力作用药(positive inotropic drugs)：强心苷 、非强心苷类的正性肌力作用药（?受体激动药、磷酸二酯酶抑制药） 降低前后负荷： 扩血管药、利尿药 扩血管及逆转心肌肥厚： 血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI) Classifications 强心苷类：地高辛等 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药：卡托普利，氯沙坦等 利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等 其他治疗CHF的药物： （1）β受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔等 （2）钙拮抗药：氨氯地平等 （3）非强心苷类正性肌力药物：米力农等 （4）其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠等 第2节 强心苷类 cardiac glycosides 是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源于植物；药物有洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷C（lanatoside）和毒毛花苷K（strophantin K）。 一级强心苷：含于植物中的天然成分； 二级强心苷：一级心苷加碱水解分出乙酸并由酶水解出葡萄糖而生成。 地高辛（ digoxin ）Pharmacological actions 正性肌力作用 负性频率作用 对神经-激素的作用 对电生理特性的影响 对心电图的影响 对肾脏及对CNS的作用 Positive inotropic actions 选择性作用于心肌，加强心肌收缩力??心输出量 增加?动脉供血增多、心脏排空完全?心衰症状被 纠正。 特点： 直接作用于心肌细胞 提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力而敏捷。 增加心衰患者的心输出量 . 降低心衰患者的氧耗量 Factors influencing myocardiac contraction 收缩蛋白及其调节蛋白：肌动蛋白(actin)、肌凝蛋白(myosin)、Ca2+调蛋白(troponin)等 物质代谢与能量供应：O2 、三羧酸循环、ATP等 Ca2+：强心苷对前二者无直接影响，只能增加兴奋时心肌细胞内Ca2+ Mechanism of action 增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量 治疗量强心苷?适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体） ? Na+-K+主动交换??胞内Na+?、K+?? Na+-Ca2+双向交换??Na+外流?、Ca2+内流??胞内Ca2+??心肌收缩力? 中毒量强心苷?强烈抑制Na+、K+-ATP酶? 胞内Na+、Ca2+??? K+???心肌细胞自律性?、传导性??心律失常 Influences on the electrocardiogram 治疗量 T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与动作电位2相缩短有关。 随之P-R间期延长，说明房室传导减慢。 Q-T间期缩短，反映心室收缩期缩短，提示浦肯野纤维ERP及APD缩短。 P-P间期延长，说明心率减慢. 中毒量：可引起各种心律失常 Acting on the nerves and hormones 治疗量地高辛： 直接/反射性抑制交感神经活性 增强迷走神经活性：敏化窦弓及心内压力感受器、兴奋迷走中枢而增强迷走神经传出冲动、增强心肌对乙酰胆碱的敏感性等 中毒量地高辛： 增强交感神经活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常的发生 Acting on the kidn