第七节-冠状动脉粥样硬化性心脏病-1.心绞痛.pptVIP

心肌耗氧 心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩强度） 心肌细胞从血中摄取65%-75%的氧，已接近最大量 而身体其他部位10%-20% ——氧需求增加时，就只能依靠冠脉血流量的增加 心肌供氧 冠脉储备： ※正常情况下，冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对固定） 动力性狭窄（痉挛） 疼痛产生机制：缺血、缺氧→无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经1-5胸交感神经节→大脑，产生疼痛 病理解剖和病理生理 稳定型心绞痛：多有一支冠脉主支直径狭窄70%以上 心绞痛发作前：血压↑，HR↑,肺A压和肺毛细血管压↑ 反应心脏、肺顺应性↓ 心绞痛发作时 左室收缩和舒张功能↓，心排量↓， 心肌电生理异常，心律失常 ★临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点： 1.诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，在劳力当时发生 2.部位：胸骨体中、上段后或心前区，范围手掌大小，界限 不清，常向左肩、左臂内侧至小指、颈、咽部或下颌放射 3.性质：压迫感、压榨样、紧缩性、烧灼感，偶伴恐惧、濒死感 4.持续时间：3～5min，不少于1min、一般不超过15min 5.缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 可有S3、S4，一过性心尖部Sm， 患者在劳力（情绪激动、饱餐、寒冷）时，感胸骨体中、上段后或心前区，手掌大小范围，向左肩、左臂内侧至小指、颈、咽部或下颌放射的压榨样、紧缩性疼痛，伴恐惧和濒死感，持续15分钟之内，休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 。 心绞痛部位 1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解 典型的心绞痛　 3个特点 　 非典型的心绞痛　 　2个特点 临床表现（clinical manifestation） 心电图： 常规心电图 发作心电图 心电图运动负荷试验 24小时动态心电图 放射性核素检查 正电子发射断层显像 冠状动脉造影 其他： UCG、CTA、磁共振、 冠状动脉腔内超声 辅助检查 辅助检查 心电图：心肌缺血—相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常，或有陈旧性MI、非特异性ST-T改变 发作时心电图：ST段压低?0.1mV、T波倒置，T波假性正常化 ST段压低及T波倒置 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移?1mm，持续时间?1min，间隔时间?1min 辅助检查 核素心肌显像：201Tl-和99mTc-MIBI随血流可被心肌细胞摄取，运动或药物负荷核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小，可提高检出率 胸片：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 电子束CT或多排螺旋CT:可检测冠状动脉钙化，CT造影可显示冠状动脉病变及形态，但对狭窄程度判断仍有一定局限。 冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。结合左心室造影，可以对心功能进行评价 血管内超声检查：指导介入治疗 选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重，时间更长，ECG改变，心肌标志物阳性 其他疾病引起心绞痛：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征，心肌桥等亦可引起心绞痛 肋间神经痛、肋软骨炎：前者沿肋间神经分布，持续性，咳嗽、呼吸加重。后者在肋软骨处有压痛。 心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂（几秒）的心前区刺痛 或持久（几小时）的隐痛，劳累后发生，深呼吸或活动后缓解。 消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化道溃疡等。 SAP药物治疗 目的: 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，提高生活质量 在选择药物治疗时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡 积极处理危险因素 心绞痛发作期治疗 立即休息，停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg 舌下含化 机制：扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张周围血管→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓ 缓解期治疗—药物治疗 改善预后 阿司匹林/氯吡格雷