急腹症判别临床思维系列讲座稿_(新).pptVIP

诊断和鉴别诊断 本病例的诊断和鉴别诊断？ 一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎， 全身性疾病：较罕见。如尿毒症，糖尿病危象，白血病，贫血危象，多发性结节性动脉炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中毒（含铊） 神经系统疾病：脊髓结核危象，癔病性腹痛 二、是否是内科急腹症 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 急性非特异性盲肠炎 肠蛔虫症 原发性腹膜炎 溃疡性结肠炎 三、是否是妇科急腹症 卵巢卵泡或黄体破裂 宫外孕 急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 腹症妇科急腹症1 (一)异位妊娠 1.输卵管妊娠 2.输卵管间质部妊娠 3.宫颈妊娠 4.卵巢妊娠 5.腹腔妊娠 6.阔韧带妊娠 7.残角子宫妊娠 8.重复异位妊娠 9.宫内宫外复合妊娠 10.辅助生育技术后异位妊娠 11.其他 腹症妇科急腹症2 (二)卵巢破裂 1.卵巢黄体囊肿破裂 2.卵巢巧克力囊肿破裂 3.卵巢肿瘤破裂 (三)卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转 (四)出血性输卵管炎 (五)子宫或子宫肌瘤扭转 (六)子宫肌瘤红色变性 (七)非产科因素的子宫破裂 (八)盆腔脓肿 四、外科急腹症的鉴别诊断 外科急腹症约30多种，最常见的为急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎。占80%以上。大致分为以下四类 1。感染和炎症 最常见，多为细菌感染，或消化液刺激引起的化学性炎症，积血也可引起炎症 急性阑尾炎，胆道急性感染，溃疡病穿孔，急性胰腺炎， 其他：肝脓肿，肝囊肿，或肝包虫囊肿破裂，急性坏死性小肠炎，急性克隆氏病，结肠憩室炎，Meckel憩室炎，结肠脂垂炎，以及结肠癌、肠结核、肠伤寒、肠蛔虫症、阿米巴肠炎并发急性穿孔 二、腹腔内出血 大量积血刺激导致急性腹膜炎，表现较轻，无感染症状，而有急性失血症状。 肝癌破裂较常见，其它如：肝血管瘤破裂，自发性脾破裂，脾动脉瘤破裂，转移癌破裂少见 腹主动脉瘤破裂 三、空腔脏器梗阻 急性肠梗阻最常见。此外胆囊扭转，胆道出血，胆道蛔虫，慢性复发性胰腺炎急性发作等也较多见。 急性胃扩张属于幽门管相对梗阻，胃粘膜脱垂阻塞幽门管可引起剧烈腹痛 肾输尿管结石 四、脏器缺血 可引起剧烈腹痛， 血管闭塞性疾病：栓子脱落引起的肠系膜动脉栓塞，门静脉系统梗阻继发肠系膜血栓形成，急性缺血性肠炎；肝脾实质性脏器的血管瘤急性血栓及梗塞。脾动脉瘤，肠系膜动脉瘤破裂或急性血栓形成。腹主动脉瘤急性血栓形成。 内脏急性扭转造成缺血：小肠或乙状结肠扭转，急性胆囊扭转，胃扭转，，脾扭转，大网膜扭转，异位脾或副脾扭转，结肠脂肪垂扭转 腹主动脉夹层动脉瘤难以归类 内科腹痛与外科腹痛的鉴别 内科腹痛 外科腹痛 1. 先有发热、，而后发生腹痛。 1. 先有腹痛后出现发热，脉速等全身症状 2.腹痛部位模糊 2.腹痛部位明确 3.压痛部位不明显 3.压痛明显，压痛点固定，局限 4.无明确的腹膜刺激症 4.常有典型的腹膜刺激症 5.腹外原因造成的腹痛，有其它部位的阳性体征。 5.以腹部体征为主。 6.多不危及生命，以非手术方法有效 6.危及生命。往往需外科方法紧急处理。 老年急腹症的特点 ⒈老年人由于血管硬化，组织纤维化，一旦患外科急腹症变化较快，易穿孔。 ⒉老年人反应较迟钝，对疼痛刺激反应不敏感，所以症状、体症及全身反应不明显。 ⒊老年人常伴体弱多病，常因某种急腹症引起慢性病急性发作。 ⒋由于老年人多伴胃肠功能紊乱及便秘等症状，患急腹症后往往与类似症状相混，所以就诊较晚。 ⒌老年人各器官功能减退，全身抵抗力下降，患急腹症后病情重，体力恢复较慢。 病史需要注意二点： ①老年人往往记忆力减退，叙述病史不够全面，易遗漏重要内容，有时需借助家属、陪伴代述，所以要得到真正的病史，一定要耐心倾听，必要时反复询问证实； ②外科医生不如内科医生重视病史，一定要克服不够重视病史的不良习惯，有的外科医生一接触病人就开始触诊，这是非常错误的，此外，在了解病史中力争用通俗语言，一定要做到全面认真 体格检查 在触诊时要注意老年人腹部肌力较差，所以肌紧张及反跳痛现象往往不如青年人明显 X线片出现气液平面不一定都是肠梗阻。不同原因所引起的肠道内容物气液分离时均可在X线片上出现气液平面。 急腹症的误诊原因 实践中有1/3患者不典型。易误诊误治。 一、没有采集完整的病史 资料不足，信息不准，或对疑点和漏洞不加追究，导致错误结论 问病史时无疾病分类概念，鉴别诊断顺序，思维混乱，抓不住重点，不能将全部病史系统化，找出其中的有机联系，造成误诊。 如转移右下腹痛，如不了解其发作史及时间，易将溃疡穿孔误诊为急性阑尾炎。 二、体检方面的问题 未做全面的体检，尤其是外科医生只注重腹部体检而忽略了全身体检，如心肺，腹股沟疝嵌顿，未做直肠指诊。