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造血干细胞移植中的非感染并发症 造血干细胞移植（HSCT）是治疗许多血液系统疾病、自身免疫性疾病和某些遗传性疾病的有效手段，但在这项复杂的技术实施过程中常伴随一系列的移植相关并发症。如不妥善处理，常导致严重后果甚至危及生命。现就HSCT相关的移植物抗宿主病、肝静脉闭塞病（VOD）、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒综合症（ TTP/HUS）、出血性膀胱炎作一介绍。 一.移植物抗宿主病 GVHD的发生机制 1966年Billingham提出GVHD的发生必须具备3个条件 移植物必须含免疫活性细胞； 宿主必须具备供者移植物不存在的异体(allo)移植抗原，这些allo移植抗原被移植物中的免疫活性细胞视为异体抗原而发生免疫反应； 宿主必须对移植物缺乏有效的免疫反应能力，致使移植物有足够的时间组织其免疫反应，并放大、扩展此反应。 急性GVHD的危险因素 主要组织相容性抗原不合，且差异越大，急性GVHD的发生率越高。 供受者性别不同，H-y抗原差异性可能是女性供者男性受者移植后多见较严重GVHD的主要原因；有妊娠(包括流产)史或输血的女性供给男性的HSCT中其急性GVHD较突出，因为妊娠或输血通过异体抗原使女性供者致敏。 HLA相合的无关供者，其急性GVHD的发生率和严重程度均增加。 供者和受者年龄增大，急性GVHD的发生率增加。  感染可触发GVHD，由于细菌和疱疹类病毒(尤其是CMV)的抗原和组织相容性抗原可能有交叉性，且在感染的细胞上能够更强地表达这些抗原。 增强预处理的强度(特别是TBI)、GVHD的发生率随之增高 受者移植前反复多次输血，急性GVHD发生的危险增加。 GVHD的预防方案及药物种类及剂量影响急性GVHD预防效果。可能触发急性GVHD的危险因素很多，但比较明确的因素为HLA不相合、非亲缘HSCT、女性供者以及细菌及病毒感染等。 GVHD的临床表现与分度 急性GVHD所累及的靶器官主要为皮肤、肠道和肝脏，免疫和造血系统可常受累； 皮肤损害(斑丘疹)最常见和最早发生,HLA相合同胞移植后出现皮疹中位天数19天； 肠道GVHD往往出现在皮肤GVHD之后，主要 表现为腹泻，常在1个月之内发生； 肝脏GVHD出现较晚常在30-40天之后。 各器官aGVHD的分度 aGVHD总分度 急性GVHD的鉴别诊断 药物疹: 皮肤GVHD皮疹的出现往往有一定顺序，先见于手足、耳后、面部和颈部，然后再波及全身 药物疹与用药有明显关系，可有药物过敏史，停用可疑药物，皮疹很快消失 预处理所致肝损害及黄疸 : 预处理所致肝损害为肝细胞性黄疸，ALT明显升高，而碱性磷酸酶不高。 肝脏GVHD表现为肝内胆管损伤，黄疸为瘀胆所致，其胆红素升高同时伴有碱性磷酸酶升高。 肝脏GVHD往往在皮肤或肠道GVHD之后出现，单纯肝脏GVHD少见。 肝静脉闭塞病(VOD): VOD多发生在移植后7-10天，而肝脏GVHD往往在30-40天之后。 VOD进行性肝肿大、右上腹痛、腹水，而急性GVHD腹水罕见。 B超，血管多普勒超声有助于VOD的诊断。 GVHD的预防 选择适当的供受者: 供受者之间HLA相合程度是决定GVHD动力学的关键，尽量选择组织相容性最佳的供者，避免急性GVHD相关的危险因素，如供/受者CMV血清学检测均阴性，移植后CMV感染和GVHD危险性均降低 采用适当的预处理方案: 适当减轻预处理的强度，可减少宿主组织的额外损害和炎性因子分泌，非清髓性预处理方案的目的之一就是降低GVHD的发生，如Slavin等用的Bu+Flu+ATG+Cy非清髓性方案。 全环境保护 层流病房和肠道无菌处理可降低感染诱发的急性GVHD的发生率。 T细胞去除 成熟的T淋巴细胞在急性GVHD的发生中起重要作用，采用不同的方法去除T细胞后能有效地预防GVHD，但在降低了GVHD的同时移植物排斥率和白血病复发率上升。 药物预防 细胞毒药物： 经典的预防GVHD的方案是甲氨喋呤(MTX)15 mg/m2，静脉注射，移植后第1天，第3、6、11天10 mg/m2，此后每周1次10 mg/m2，直至移植后102天。主要副作用为粘膜炎和造血恢复延迟。 环孢素A：CSA能选择性抑制T淋巴细胞增殖和IL-2产生和释放。CSA是预防GVHD的基本用药，一般自移植前1天开始3-5 mg/kg.d,静脉滴注，维持4-6小时，直至患者能口服，按该剂量的3倍(8-12 mg/kg.d)分2次口服，移植后50天按每周5%量递减，有学者提倡用6-12个月。应监测CSA血浓度，使CSA血清浓度维持在50-250 ng/ml或全血浓度在200-600 ng/ml。目前多采用短疗程MTX(1，3，6，11天)+CSA方案。 FK506：是一种大环内酯类药物，与CSA结构不同但作用机理相