护理文书书写与管理制度.docVIP

审核 批准 生效日期 修改日期 目的 1.1规范护理文书书写格式及相关内容，進确、清晰书写护理记录，妥善保管护理 病历。 范围 2」是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。 定义 3.1护理文件是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和， 包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。対客户的评估、计划、 知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等内容均应有书面记录。 要由具有资格的注册护士书写护理文书。 职责 4」护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和书写护理文书时应严格 按照规定执行。 标准 5.1门诊客户护理文件的书写 门诊客户的初始评估门诊客户首次在我院挂号就诊时，门诊医生要询 问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进 行心理、疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病例中。 门诊客户的再评估（复诊）门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要对客 户进行再评估。护理评估的内容同可记录《门诊护理记录单》中，并有 签名。 5.2留观客户护理文件书写 留观客户的初始评估留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估内 容，记录在《门诊护理记录单》上。 留观客户的再评估《门诊护理记录单》小对客户疼痛、跌倒、心理、 营养及功能等方面的高风险因素按规定进行再评估。每天至少要有一次 记录，病情变化是要随吋记录。对留观客户进行过的健康教育要在门诊 病历上记录。 5.3住院客户护理文书书写 住院客户初始评估单初始护理评估应在客户入院后2小时内完成，原 则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评，各项项目填 写必须完整。产科、妇科、新生儿科按本专科特定的内容填写。当客户 转科时，转入科室护士必须进行再次评佔，并记录在相应的护理记录单 上。所有再次入院的客户均需重新进行初始评估。 5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/ 有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应根据规定进行再评 估并及时报告主管医生。 护理计划 5.3.2.1根据医嘱治疗方案及病情，护士应对每位住院客户制定护理计划， 在客户入院2小时内完成。 5.3.2.2护理计划应随客户的病情变化（病重，病危，手术后等）进行修改。 健康教育记录 5.3.3.1入院教育应在客户入院15分钟（30分钟）内完成（急救抢救客户 可在抢救结束后6小时内对客户或家属进行入院教育并记录），完 成情况在《住院客户初始护理评估记录单》中记录并，注明教育的 日期，并签名。 5.3.3.2初次教育效果不成功时需要进行再次教育。各阶段教育如有增加内 容可写在相应的空格栏内。效果评价由护士长或质控护士在72小 时内完成并签名。 体温单 5.3.4.1体温单记录体温，呼吸、疼痛、脉搏曲线和客户的英他情况，如血 压，出入量，大小便次数，体重，出入院，手术，转科或死亡等。 534.2体温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。日期的填写为每项第一日 应填写年，月，日，屮间用短横线隔开（如2007-2-9），其余6 天不填写年，M，只填写日。如在6天当中遇到新的月份或年度开 始时，则应填写月，日，或年，月，口。转科/床的填写格式在眉 栏原科室后加箭号“一”并写上转至的科室/床。例如，客户从消化 内科转入外科，科室消化内科?外科，床号20-30. 5.343 : “住院日数”应从入院当天起为第一天，连续写至出院；用蓝黑 钢笔填写“手术”后日期（或“分娩后日期”），以手术（或分娩） 的次日手术（或分娩）后第一日，一次填写。遇第二次手术，则停 写第一次手术日期，改写为II -0,依次填写，至术后7天止。 5.3.4.4在40-42°C之间，用红笔纵向顶格记录下列各项入院，出院，转 入，手术（不写具体名称），分娩，死亡等。除手术不填写具体时 间外其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入时间转入 科室填写，死亡时间当以“死亡于x时x分”的方式表述。 5.3.4.5体温，脉搏，呼吸测量的频次。 新入院客户3次/ （6 00,1:4:00,22:00）,连测三天，体温正常改为 1次/日（14:00）,直至出院。 分娩客户、手术后客户，每tl测试三次（6 00、10 00 14 00） 发热客户（38.9°C3T37°C） 4 次/日（6 00、10 00、14 00.18:00）, 连测三天，体温正常改为1次/日（14:00）。 高热客户（T39°C） 6 次/日（q4h） （6 0（）、1（） 00、14 00.18:00, 22 00, 2 00）,连测三天。体温正常改为1次/日（14:00）。 5.3.4.6体温记录法 体温每小格0.2°C o体温（腋温）用蓝色“X”表示，按实际测量度 数，用蓝色笔绘制于体温35-42之间，相邻两次体温之