呼吸治疗科肺复张修改版.ppt

呼吸治疗科 呼吸治疗起源于美国，已经有五十多年的历史 而在我国这一行业仅刚开始起步——1994年浙江省邵逸夫医院按照美国模式率先成立呼吸治疗科 呼吸治疗师 呼吸治疗师是一种新兴的医学职业，其工作是在医生的指导下，对心肺功能不全或异常者给予诊断、治疗和护理。具体包括对急性危重病人提供各种通气治疗和氧疗；各种医疗气体的使用与监测；各种雾化及气溶胶治疗与监测；心肺复苏及其器具的使用与维护；肺康复治疗；其他技术操作，如血气分析、肺功能监测、高压氧舱治疗等。 邵逸夫医院—呼吸治疗科 1993年，浙江大学附属邵逸夫医院呼吸治疗科是在美国LomaLinda大学医学中心的指导下，在我国率先成立了拥有完整专业呼吸治疗体系的科室. 邵逸夫呼吸治疗 科室依托于邵逸夫医院呼吸病、危重病学科强大的软硬件实力平台，承担全院呼吸治疗相关诊治、教学、科研工作。包括机械通气管理、人工气道管理、药物气雾治疗、控制性氧气治疗、危重症患者的纤支镜治疗、肺功能检查诊断、呼吸系统病人康复治疗和卫生宣教以及医院危重病人抢救等 RM的适应症 ARDS早期，严重低氧血症 术后患者 吸痰后 长期卧床导致重力依赖区肺泡塌陷 其他 RM的相对禁忌症 血流动力学不稳定 肺部严重局灶性损害 气胸和严重的气压伤 严重颅脑外伤 其他：肺大疱 PCV肺复张 实施前准备： 适当的镇静以减轻患者的不适（建议Ramsay4~5级） 吸痰以尽可能清除气道分泌物 维持合适的血容量状态 肺复张的两要素-开放压和时间 临床常用的压力为35～45cmH2O，有的可达60～70cmH2O，个别甚至更高。 临床常用持续时间为20～60s，有的可达2 min，个别甚至大于5min。 终止RM 动脉收缩压降低到90mmHg或较基础下降30mmHg HR增加到140次/分或较复张前增加20次/分 发生心律失常致血压下降 SPO2降低到90%，或较复张前降低5%以上 * CT scan 70-80% 的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位(dependent field) 肺容积减少—Small lung Baby Lung 肺顺应性明显降低 Volume Pressure NORMAL ARDS 顺应性曲线明显向右下移位 肺内分流增加 肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍 HEART ARDS----Gattinoni分区 1.过度通气区或“干区” “baby lung 2. 可复张区或湿区 3. 实变区 内容提要 病理生理特点 肺泡塌陷的危害 肺复张疗效的判断 PEEP—肺复张与低氧血症改善 Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711 A .低氧血症 Pressure Volume Pressure wedge Shear force B. 剪切力(Shear force) C.感染与肺不张 全麻---肺不张的发生率 90% 择期腹部手术：肺不张—肺部感染9.6% 肥胖病人手术：25%--30%发生肺不张／肺部感染　　 CHEST 1997; 111:564-71 肺泡完全复张的临床标准 氧合标准 CT标准 EIT标准 肺泡完全复张的临床标准----PaO2/FiO2 PaO2/FiO2400 2.复张后的 PaO2/FiO2 的变化〈 5% 肺泡完全复张的临床标准---CT Borges JB, …, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1–11, 2006 动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关 (R = 0.91) PEEP 5cmH2O Ppla 20cmH2O PEEP 17cmH2O Ppla 40cmH2O PEEP 25cmH2O Ppla 40cmH2O PEEP 25cmH2O Ppla 60cmH2O Correspondence: Amato, N Engl J Med 2006, 355:319 小结 RM的手法 ARDS 肺复张的应用 * * * But the lung protective ventilation strategies is not enough for ARDS ARDS animal and clinical study show that there are a lot of consolidation in dependent zone when lung protective ventilation str