心脏性猝死预测无创指标比较及实际应用.pptVIP

心脏性猝死预测无创指标的比较及应用 山西医科大学第二医院 王红宇 定 义 2008 无 创 指 标 美国ACC/AHA/HRS《心脏性猝死无创技术危险分层专家共识》 左室射血分数 心电图：QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度；心室晚电位；短程心率变异性 动态心电图：室性早搏和非持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡 运动试验和功能状态：运动能力和NYHA分级；运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替 压力感受器敏感性 新 近 无 创 指 标 心率减速力（DC） Tp-e间期 窄高QRS波群 提早复极危险分层 缺血性J波、 J波综合征 高敏C反应蛋白 无创指标比较二：检查仪器 超声：左室射血分数 心电图：QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度；心室晚电位； 短程心率变异性; 动态心电图： QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度； 室性早搏和非 持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡； T波电交替 运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替 倾斜试验：压力感受器敏感性 化验：高敏CRP 无创指标比较三：有效性 超声：左室射血分数 心电图：QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度；心室晚电位； 短程心率变异性; 动态心电图： QRS波宽度；QT间期和QT间期离散度； 室性早搏和非 持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡； T波电交替 运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替 倾斜试验：压力感受器敏感性 化验：高敏CRP 有效，准确性不够，不能满足临床应用！ 1. 左室射血分数（LVEF） 常用的衡量左室收缩功能的指标正常值：LVEF＞50% 优点： 可以在大量患者中广泛检测； 测量方法简单； 结果易读 一项包含20个研究入选7294例患者的分析结果表明，EF值在30%～40%之间的患者发生严重心律失常性事件的相对风险是4.3，其敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。 尽管EF值降低可以识别风险相对增高的患者，但多数SCD发生在EF值相对较高的患者中。 结论：左室射血分数对猝死预测的敏感性不足。 2.1、QRS波宽度 2.2、QT间期和QT间期离散度 2.3、心室晚电位 2.4、短程心率变异性 QRS波宽度在12导联心电图反映心室激动时间，成年正常人为0.06～0.11s；增宽时是室内或时间传导延迟的简单衡量指标，其重复性好，变异系数＜5%。 669例因各种原因引起的充血性心力衰竭患者进行回顾性分析后发现，QRS波≥120ms和全因死亡以及SCD具有独立相关性，尤其EF值≤30%的患者。 QT间期反映了心室除极复极时程，随心率的增加而缩短，要校正。 QT间期离散度反映了心肌复极的离散度，并认为和心律失常发生风险有关。 Bazett公式计算得出的QT间期与心率的相关系数是正值（r=0.32），而Fridericia提出的采用RR的立方根的类似公式校正得出的相关系数为负值（r=-0.26和-0.32）。尤其在心率较快时，心率校正的QT间期实际上可能是错误的。指南建议用线性回归函数法计算心率校正的QT间期。 正常范围：0.39 ＜Q-T间期＜0.45（男性）/0.46（女性）； QT间期离散度＜40 评价QT间期在伴长QT综合征患者中SCD风险的预测有价值。 有研究提示QT间期的动态变化是复极不稳定的标志之一，后者可能和心律失常的易感性有关。然而落入QT间期变异性最低区间的患者中，也有22%出现了心律失常，从而提示这一指标阴性预测价值较差 在植入ICD进行一级SCD预防的MADIT-Ⅱ研究中，包括476例患者在内的亚组分析结果显示：QT间期变异性的增加和自发VT或VF的增加有关。 QT间期延长有风险，不延长不能认为无风险！ 临床常采用三个时域分析指标评估是否存在晚电位：QRS波时限；低振幅信号时限；QRS终末40ms电压的均方根。 常用的是在无束支传导阻滞的情况下，在滤波带为25～250Hz的条件下，符合下列标准中两项者可确定有心室晚电位：①QRSD≥120ms；②LAS≥40ms；③RMS40≤25μV。 据报道，心室晚电位异常预测SCD或者心律失常事件的敏感性30%～76%，特异性63%～96%。 结论：阴性预测价值高。 HRV反映了自主神经对心室的影响，而这些影响在VT和VF的发生中起到重要作用。心律