病例分析晕厥的诊断和治疗.ppt

病例分析 病史 患者，女性，65岁，农民 胸闷气急10年，反复晕厥20天 患者10年前于爬楼梯时出现胸闷气急，未予重视及治疗。4年前于洗澡时出现头晕，站立不稳，无意识丧失，无四肢抽搐，无口吐白沫，无胸闷胸痛，无畏寒发热等不适，未予重视及治疗。20天前患者在农田干活时晕倒，半分钟左右自行醒转，伴大汗，自觉胸闷乏力，无胸痛，无四肢抽搐，无口吐白沫等，至当地医院就诊，建议转上级医院就诊，遂来我院门诊，心超示主动脉硬化，左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度反流，动态心电图示频发房早、室早，时呈室速，间歇性ST段改变，心室内传导阻滞。8天前患者干农活时再发晕倒，半分钟后醒来，伴头晕黑曚、胸闷气促、乏力、左半身发麻、大汗淋漓，无胸痛心悸，至当地医院检查发现“血钾偏低”，予补钾等治疗后症状缓解。今为进一步诊治来我院，拟“晕厥、室速”收住入院。患者病来神情，精神可，胃纳睡眠一般，大小便正常，体力下降，体重无明显下降。 体格检查 无明显阳性体征 辅助检查 血钾 3.25mmol/L 超声心动图：左心房增大，室间隔基底部增厚、左室舒张功能减退（室间隔基底部1.32cm） 头颅磁共振：枕大池区域囊性占位，考虑蛛网膜囊肿可能性大，两侧侧脑室缺血性改变。 背景 欧洲心脏病学会 发表于European Heart Journal 2009年8月 主要内容 定义，流行病学和预后 诊断 治疗原则 临床上的主要问题 晕厥病因诊断的标准是什么？ 对不同种类的晕厥患者最佳的检查手段是什么？ 如何对晕厥患者进行危险分层？ 什么样的患者该收住入院？ 如何防止晕厥复发？ 定义、流行病学和预后 定义 晕厥是由于短暂的整体脑血流低灌注而导致的意识丧失（transient loss of consciousness，T-LOC） ，以快速发作，短暂和自发性的完全恢复为特点。 典型的晕厥发作时意识丧失时间很少超过20-30秒。 容易误诊为晕厥的情况 不伴有脑血流低灌注的部分或完全意识丧失 癫痫 代谢异常：低氧血症，低血糖症，伴有低碳酸血症的过度通气 中毒：铅毒性脑病 脊椎基底动脉TIA 不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 颈动脉源性的TIA 跌倒 精神性（躯体形式化障碍） 睡眠障碍（发作性睡眠病） 晕厥病因的流行病学（一） 晕厥在普通人群中常见。 首发年龄多为10~30岁，约47%的女性和31%的男性在15岁左右发生晕厥。 65岁以上人群的发病率最高。 极少数晕厥患者寻求医疗诊治。 个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥。 晕厥病因的流行病学（二） 神经反射性晕厥最常见，尤其发生在年轻人。 继发于心血管疾病的晕厥是第二大原因。 体位性低血压晕厥主要发生于老年人，在40岁以下人群中罕见。 不明原因的晕厥仍占相当比例。 总结：年轻人中以神经反射性晕厥为主，老年人群中晕厥的病因则为多种类型，而且既往史往往并不可靠。 要充分认识晕厥的严重性 晕厥与猝死的唯一区别就是 患者能否醒来! 预后 与患者预后密切相关的两个因素 死亡和危及生命事件的风险 复发晕厥和外伤的风险 器质性心脏病和原发性心脏离子通道病是晕厥患者发生心源性猝死和全因死亡的主要危险因素。 年轻患者考虑为反射性晕厥的预后较好。 反复发作的晕厥影响生活质量。 预后 死亡率 死亡率主要取决于晕厥相关的疾病而非晕厥本身，器质性心脏病以及遗传性心律失常是晕厥的主要致死原因。 晕厥的复发率 既往有1-2次发作的患者在1-2年内复发率是15%-20% 既往有3次以上发作的患者1-2年的复发率是36%-42% 诊断 诊断流程 初步评估的内容 详细的询问病史 体检 心电图 立位血压测定 年龄40岁才考虑颈动脉窦晕厥 心超 动态心电图 体位试验 如怀疑非晕厥的意识丧失行血液检查和神经系统的检查：血糖、血气、头颅CT、MRI、颈动脉B超等 初步评估要解决的问题 1.是否为晕厥发作？ 2.是否已确定病因诊断？ 3.是否存在心血管事件或死亡等高危因素？ 1. 是晕厥吗？ 是否意识完全丧失 是否突然发生，持续短暂 是否自行完全恢复，无后遗症 是否发生了体位的完全改变 若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若≥1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC。 T-LOC的鉴别 2. 病因诊断 晕厥发生前的情况 晕厥发生时患者的体位（卧位，坐位，站立位） 晕厥时患者的活动情况（休息，改变体位，运动时或后，排尿时或后，打喷嚏，咳嗽，吞咽） 诱因（拥挤的环境，长时间站立，害怕，疼痛，颈部活动） 2. 病因诊断 晕厥发生起始的情况 恶心，呕吐，腹部不适，发冷，出汗，畏寒，视物模糊，颈部或肩部疼痛 心悸 2. 病因诊断 晕厥的过程 摔倒的方式（跌倒还是跪倒） 面色