胃肠外查房讲义.pptVIP

胃肠外科护理查房;病史简介 疾病介绍 治疗情况 专科特色 ;病史简介;9月26日行急诊胃镜检查发现为十二指肠球部巨大溃疡出血，予止血钳夹溃疡创面血管 26~29日，生命体征平稳，血红蛋白呈上升趋势（由57G/L→72 G/L →83 G/L→90G/L）。;2011-9-29 20：00 排暗红色大便1次，约300ML， 胃管引流出鲜红色血性液约200ML， HR升高至120次/分;BP80~90/40~50MMHG，血常规:65G/L， 考虑患者十二指肠球部溃疡再出血;在生长抑素、抑酸药的基础上再给予止血和输血治疗，如用多巴胺维持血压，患者心率可???稳回降至90次/分左右，血压约90~100/50~60MMHG左右。 ;在全麻下行急诊剖腹探查+胃大切除术，术后停留胃管、尿管、双侧腹腔引流管、十二指肠造瘘管、深静脉置管，并予输血、翰康维持治疗 10月4日拔除尿管、左腹腔引流管， 10月5日拔除胃管。 现在患者生命体征平稳，已予流质饮食，患者精神尚可。;疾病介绍;病因和病理： 1、上消化道疾病 1）胃十二指肠疾病：临床上最常见的病因是消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、促胃液素瘤。 2）食管、空肠疾病：可见食管炎、食管癌、食管损伤等。 2、各种原因而致的门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂。 3、上消化道邻近器官或组织的疾病。 4、全身性疾病，如血液病等。 ; 胃溃疡大出血好发于胃小弯，出血源自胃左、右动脉及其分支。 十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁，出血源自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。 大出血后血容量减少、血压降低、血流缓慢、可在血管破裂处形成凝血块面暂时出血。由于胃肠道蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触，暂时停止的出血可能再次出血。 ;临床表现: 主要症状为呕血和解柏油样黑便，呕前常有恶心，便血前后可有心悸、头晕、目眩甚至晕厥。;;2、手术治疗 （1）适应症 1）迅猛出血，短期内发生休克； 2）60岁以上的老年人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术； 3）近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻； 4）药物治疗过程中，发生大出血； 5）纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行，反复止血无效，拖延时间可增加危险性。 ;二、手术方式 （1）包括溃疡在内的胃大部切除术； （2）贯穿缝扎术； （3）在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。 ;胃大切除术（subtotal gastrectomy ）;胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。 胃大部切除术治疗溃疡的原理是： 1）切除胃窦部,减少G细胞的胃泌素所引起的体液性胃酸分泌； 2）切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量； 3)切除了溃疡的好发部位。;分类： 胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类。 ? 　　1． 毕罗氏Ⅰ式 在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。 优点：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于为肠道功能紊乱而引起的并发症少。 缺点：当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。 对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。 　　 ;;2．毕罗氏Ⅱ式　 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。 优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。 溃疡复发的机会较少 因此临床上应用较广，适用于各种情况的为十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。 缺点：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。 ;;;专科特色;翰康;;;肠外营养（parenteralnutrition，PN） 从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养。;应用全肠外营养的准则：1、作为常规治疗的一部分：① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。③ 中重度急性胰腺炎。④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。⑤ 重度分解代谢病人，胃肠功能5～7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。;;3、 三升袋不宜应用： ① 胃肠功能正