胃十二指肠溃疡外科正确治疗.pptVIP

早期并发症 术后出血 胃肠道腔内出血及腹腔内出血。引起出血的原因有 吻合口出血；术后24小时以内，术中止血不确切；术后4-6天，粘膜坏死脱落；术后10-20天，吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致 遗漏病变术后出血；旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血 腹腔内出血：胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱 术后并发症 早期并发症 十一二指肠残端破裂 十二指肠溃疡切除困难，未行旷置，而勉强切除不易妥善关闭残端 胃空肠吻合口的输入端梗阻 胃肠吻合口破裂或瘘 发生较早的吻合口破裂有明显腹膜炎，发生较晚可形成局限性脓肿。诊断确定时，宜手术治疗 术后胃瘫 以胃排空障碍为主的综合征 术后肠梗阻 术后肠梗阻、输出袢梗阻、吻合口梗阻 术后并发症 Causes of afferent loop syndrome. 远期并发症 倾倒综合征 早期倾倒综合征、晚期倾倒综合征 碱性反流性胃炎 溃疡复发 营养性并发症 残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌。 术后并发症 * * * * * * 急性胃十二指肠溃疡穿孔 临床表现 体检：表情痛苦，屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处明显。板状腹、反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。 实验室检查：白细胞计数升高 腹部立位片：膈下可见新月状游离气体影 双侧膈下游离气体 急性胃十二指肠溃疡穿孔 诊断及鉴别诊断 诊断：既往有溃疡病史，突发上腹刀割样剧痛，板状腹、X线检查见膈下游离气体影，可确诊。 鉴别诊断：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎 以下情况常导致诊断困难 既往无典型溃疡病史 老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型 空腹发病且穿孔小，漏出物少 后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身体很虚弱 肥胖者 起病后使用了止痛剂 X线检查无隔下游离气体 急性胃十二指肠溃疡穿孔 诊断困难时需与以下疾病鉴别 急性胆囊炎：为右上腹绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛和反跳痛，可触及肿大的囊，Murphy征阳性，B超提示胆囊炎或胆囊结石 急性胰腺炎：发作不如溃疡穿孔急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向腰背部放射。腹痛由轻转重，腹膜刺激征较轻。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高，无隔下游离气体。B超，CT可提示胰腺肿大或胰腺周围积液 急性阑尾炎：转移性右下腹痛时需鉴别 急性胃十二指肠溃疡穿孔 急性胃十二指肠溃疡穿孔 外科治疗 穿孔缝合术为主要术式，术后正规抗溃疡药物治疗。 彻底的手术：胃大部分切除术 迷走神经切断术已很少应用 穿孔时间短，腹腔污染较轻者可选择腹腔镜方式；穿孔时间长，估计腹腔污染严重者采用开腹手术 胃溃疡可楔形切除溃疡，再贯穿缝合；十二指肠溃疡可导致流出道狭窄，不宜采用此术式 急性胃十二指肠溃疡穿孔 非手术治疗 适用于一般情况好、症状和体征轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已经封闭的病人。对非手术治疗痊愈病人，需行胃镜排除胃癌 不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人 胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡大出血： 因胃、十二指肠溃疡引起呕血或大量柏油样黑便，导致红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，甚至出现休克症状。 胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见的原因 病因病理 溃疡基底的血管壁被侵蚀而破裂出血，大多数为动脉出血 引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，十二指肠前壁的溃疡常无大出血 胃溃疡大出血多发生在小弯 胃十二指肠溃疡大出血 临床表现 呕血或黑便，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、发生晕厥 多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药物等 如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显；短期内失血超过800ml可出现休克症状。通常所指的大出血是失血速度较快的出血，每分钟出血在l ml以上 胃十二指肠溃疡大出血 诊断与鉴别诊断 有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断多无困难 无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血等鉴别 急诊胃镜检查既可用于胃十二指肠溃疡出血的鉴别诊断，又可用电凝、激光、注射药物等多种局部止血措施。出血24小时内胃镜检查阳性率达70％-80％，超过48小时则阳性率下降 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 胃十二指肠溃疡大出血 治疗 补充血容量：快速输注平衡液、同时进行输血配型试验。严密观察生命体征，监测CVP。出血量较大时可输注血浆代用品，浓缩红细胞，必要时也可输全血，应保持血细胞比容不低于30％，输入液体中晶体与胶体之比为3：1 放置胃管：观察出血情况。200ml生理盐水