来氟米特治疗顽固性局灶节段性肾小球硬化肾病综合征患者的研究.docVIP

PAGE PAGE 1 来氟米特治疗顽固性局灶节段性肾小球硬化肾病综合征患者的研究 　　局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是成人原发性肾病综合征中的常见病理类型，基本治疗药物为糖皮质激素和/或细胞毒性药物［1］。但单纯使用激素疗效极差，70%以上患者经足量激素治疗8周无效或依赖激素，或频繁复发，且可出现肾功能的减退，称为难治性肾病综合征。常用的细胞毒性药物如环磷酰胺、环孢素A和硫唑嘌呤的不良反应较多，可引起肝肾损害、骨髓抑制和易致感染。来氟米特（商品名爱若华）作为特异性抑制嘧啶合成的新型免疫抑制剂，能够用于难治性肾病综合征的治疗，但病理类型多为微小病变型肾病、系膜增生性肾炎局灶硬化型，少数为膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎［2］以及IgA肾病［3］，但其病理类型为FSGS，临床表现为对激素和多种免疫抑制剂治疗无效的难治性肾病综合征的患者尚未见系统研究。本文就来氟米特与激素合用治疗激素合用其他免疫抑制剂无效的FSGS肾病综合征24周的有效性及安全性进行了研究。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　本研究选取2008年5月至2011年6月在同济大学附属同济医院肾内科住院，临床资料完整，诊断为肾病综合征并经肾穿刺取活组织检查确诊为FSGS，经正规的激素治疗和/或各种免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素A）治疗3个月以上无显效的肾病综合征患者，均经MDRD公式计算，诊断为慢性肾脏病（CKD）2～4期，排除继发性病因引起的FSGS。根据患者具体情况分别使用了血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，以及血小板聚集抑制剂，两组间病例使用程度无差别。此后长期门诊专人随访。 　　本研究经同济大学附属同济医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署治疗知情同意书。 　　1.2分组及研究方法 　　符合条件并完成随访的FSGS肾病综合征患者40例，男性22例，女性18例，年龄20～68岁，（42.3±15.8）岁，中位年龄为45岁。随机（随机数字法）分入2组，即对照治疗组（C组）和来氟米特联合激素治疗组（L组），每组20人。L组在保留激素、停用原用的免疫抑制剂的同时，加服来氟米特（10mg/片，中美苏州长征-新凯制药厂生产，国家准字号40mg/d连用4d，第5天起改为来氟米特20mg/d持续服用。2个月后来氟米特减量为20mg/d，10mg/d，隔日1次。再减为10mg/d维持。两组类固醇激素（泼尼松）初始剂量均为0.5mg/（kg?d）早上1次顿服，6～8周开始减量，每周减5mg，减至10～20mg/d维持。C组原有的免疫抑制剂剂量和用法均维持不变。如患者治疗过程中肾病综合征缓解，来氟米特原剂量均继续使用1个月后逐渐减量。 　　1.3观察指标及疗效判断标准［4］ 　　用药前与用药后每两周末检测24h尿蛋白定量、血清白蛋白、肝功能、肾功能以及血常规，据MDRD公式求出估算的肾小球滤过率（eGFR）。总疗程6～21个月，（24.0±8.3）周。 　　疗效判定：（1）显效尿蛋白定量较基线减少50%以上，血白蛋白较基线升高50%以上，eGFR升高50%以上；（2）有效尿蛋白定量减少但未减少达基线值的50%，血白蛋白有所升高但未较基线值升高达50%，eGFR升高未达基线值的50%；（3）无效尿蛋白定量无显著减少，血白蛋白无明显升高甚至下降，血肌酐值升高，eGFR无升高甚至继续下降。 　　1.4统计学方法 　　计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS13.0软件进行统计学分析，两组之间比较采用两独立组间的成组t检验，两组间一致性比较应用Fisher’s精确概率计算，以P＜0.05为差异具有统计学意义。 　　2结果 　　2.1入选患者一般资料 　　共有40名患者参与该项临床研究，两组患者年龄、性别构成、体质量匹配，24h尿蛋白排泄量、血浆白蛋白水平，以及血清肌酐、eGFR和血脂水平大致相当，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 　　2.2尿蛋白排泄量的变化 　　治疗4周时，L组患者24h尿蛋白排泄量开始减少，由治疗前的（6.58±2.19）g下降至（5.02±2.56）g；C组患者无明显变化。随着治疗时间的延长，L组患者24h尿蛋白排泄量进一步减少，第8周、16周和24周末尿蛋白定量分别为（3.72±1.69）g、（1.98±0.42）g和（1.32±0.27）g；而C组患者上述各时间点尿蛋白排泄量无明显变化，L组和C组数据比较差异具有统计学意义（P 　　2.3血清白蛋白水平的改变 　　药物治疗后，L组患者血清白蛋白水平开始升高，由治疗前的（19.2±5.8）g/L升到4周时的（23.4±7.6）g/L，C组患者无显著变化。随着治疗时间的延长，L组血清白蛋白水平进一步升高，第8周、16周和24周末分别为（25.3