急诊腔内程序刺激并心室起搏治疗顽固性室性心动过速.docVIP

PAGE PAGE 1 急诊腔内程序刺激并心室起搏治疗顽固性室性心动过速 　　室性心动过速（ventriculartachycardia，VT），简称室速，可见于心脏结构正常及器质性心脏病者，如冠状动脉粥样硬化性心脏病，扩张型心肌病等［1］，也可见于电解质紊乱，使用影响心室复极药物的人群。无论何种病因，室速持续或反复发作均可使心功能恶化，出现血流动力学不稳定，甚至出现心室电风暴或蜕变为室颤，导致猝死［1-2］。埋藏式心律转复除颤器（implantablecardiacdefibrillatior，ICD）是治疗器质性心脏病室速的有效手段之一，其无痛性的抗心动过速起搏能够安全有效地终止快频率室速，并减少ICD或埋藏式三腔起搏除颤器（cardiacresynchronizationtherapywithdefibrilator，CRT-D）的放电治疗［3-9］，从而减少因放电而引起的病死率增高［10-11］。心腔内程序刺激终止室速后辅以心室起搏抑制室速持续发作的方法，国内外鲜有报道；南京医科大学第一附属医院急诊中心对一组药物反应差，电复律后反复发作的室速患者应用此方法，来稳定血流动力学，改善心功能，为后期的诊治作准备。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　病例1，男性，32岁，反复心悸胸闷6年，加重1个月，6年前发作时当地医院心电图提示室速，心脏超声提示致心律失常型右室心肌病，曾在外院行射频消融，平时胺碘酮治疗，术后半年复发，1个月来发作频繁，近十天来每日发作，均需电复律转复，近两天来VT持续性发作，药物复律及电复律均无效。 　　病例2，女性，28岁，反复心悸1年，近九天来再发。6年前因“大动脉炎，主动脉瓣、二尖瓣关闭不全”在外院行“主动脉瓣置换术及二尖瓣成形术”。近九天来VT持续发作，外院应用胺碘酮等药物复律，食道刺激，右室心尖部（RVA）刺激及电复律均无效。 　　病例3，男性，45岁，患者因“扩张型心肌病，非持续性室速”，于2008年6月行CRT-D植入。术后因频繁放电行室速消融。2009年12月再次放电住院，调整用药后坚持服用“科索亚、倍他乐克、优甲乐、潘南金、呋塞米、螺内酯”，此次入院前夜，睡眠时，CRT-D再次放电，共7～8次，伴胸闷，心悸，头晕等不适，入院后反复发作持续性室速，暂时关闭VT/VF治疗，给予药物或电复律可短时转复为窦性心律，仍频繁发作室速。 　　病例4，男性，45岁，扩张型心肌病，CRT-D术后，心功能Ⅳ级，慢频率持续性室速。6年前因“胸闷气喘”住本院诊断为“扩张型心肌病，心功能不全”，药物治疗效果欠佳，术后服用雅施达、倍他乐克、利尿剂等药物，3天前胸闷气喘加重，入院后血压低，尿量少，反复发作慢频率持续性室速，药物治疗效果差。 　　病例5，男性，78岁，冠心病，陈旧性心肌梗死（前壁+下壁），室壁瘤形成，冠状动脉支架植入术后，心功能Ⅲ级。2009年12月广泛前壁+下壁心肌梗死，当地药物治疗好转，2010年2月于本院行冠脉造影，于前降支植入支架1枚。2010年9月当地医院住院期间反复发作Ⅲ度房室传导阻滞，短阵室速，转本院进一步治疗。 　　病例6，男性，61岁，患者因“发作性心悸4月”入院，超声诊断提示：扩张型心肌病，心电图提示室性心动过速，给予普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、硫酸镁等药物治疗短暂转复后仍反复发作室性心动过速。 　　1.2电生理检查 　　程序刺激模式为完成导管放置后，连接导管尾端与电生理记录仪。采用双极刺激形式，刺激脉宽为0.4ms，刺激强度从0.5mV逐渐上调，以产生1∶1起搏夺获的最低刺激强度为舒张阈值，刺激输出为舒张阈值的2倍。S1S1刺激模式为以室速的RR间期减20～50ms，为初始起搏周期，每次递减10ms。RS2模式，设置RS2初始联律间期为自身RR间期减20～50ms，为初始起搏周期，每次递减10ms；必要时可增加至RS2S3S4。未植入ICD或CRT-D的患者，均经右侧股静脉植入临时起搏导管至右室心尖部，采用程序刺激S1S1或RS2S3S4模式，直至心动过速终止；植入ICD或CRT-D的患者，经体外程序刺激S1S1或RS2S3S4模式，直至心动过速终止，所有患者心动过速终止后，均给予心室100次/min起搏。 　　1.3随访 　　所有患者术后均继续给予抗心律失常药物治疗。出院后所有患者均定期随访（门诊或电话），并行体表心电图和动态心电图检查，植入器械患者，定期调阅资料。 　　1.4统计学方法 　　所有数据均用SPSS15.0统计软件处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。 　　2结果 　　6例患者，病史4～72个月，（31.8±31.6）个月。 　　随访结果：采用程序刺激S1S1或RS2S3S4模式终止心动过速后，均给予心室100次/min起搏，4例合并血流动力学