气管切开对颅脑损伤患者呼吸力学及血流动力学的影响.docVIP

PAGE PAGE 1 气管切开对颅脑损伤患者呼吸力学及血流动力学的影响 　　重度颅脑受损患者常需较长时间机械通气，易发呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症；通过气管切开（以下简称气切）可以降低死腔和气道阻力，提高分泌物清除率，使患者获益［1］。但迄今关于气切的时机、临床疗效及利弊权衡仍存在争议，对颅脑损伤患者的呼吸力学、血流动力学、机械通气时间及脑功能恢复的影响等问题尚需进一步探讨。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　选择2011年9月至2012年8月入住青岛大学医学院附属医院脑科重症监护室预计需要机械通气10d以上的颅脑损伤患者68例，其中男44例，女24例，年龄18～80岁，（56.74±14.20）岁；其中硬膜外血肿（EDH）17例，硬膜下血肿（SDH）17例，SDH合并EDH19例，弥漫性轴索损伤（DAI）6例，广泛脑挫裂伤9例。排除标准：①口咽部畸形或颈椎损伤不能经口气管插管者；②有心、肺基础疾病，或外伤致重度肋骨骨折、血气胸等肺顺应性受影响者；③血液动力学不稳定者；④有气切禁忌证者。 　　1.2方法 　　68例患者随机（随机数字法）分为A、B、C3组。A组23例，经口气管插管；B组24例，在插管5d内气切；C组21例，在插管10～14d气切。所有气管插管和气切套管直径均为7.5mm。比较3组一般资料，包括性别、年龄、发病类型和GCS。记录两组气切前后24h气道压力（峰压、平台压）、血气指标及血流动力学指标（心率、收缩压、舒张压、平均动脉压），计算气切前后动态、静态肺顺应性，评估2周后肺部感染评分（CPIS）［2］、格拉斯哥昏迷评分（GCS）［3］，并记录3组机械通气时间、ICU驻留时间、住院时间及死亡情况。所有监测均在充分进行呼吸道管理、无明显气道分泌物阻塞情况下进行。 　　1.2.1气切应用POTEX一次性微创气切包，按经皮扩张气管切开常规进行。 　　1.2.2呼吸机模式和参数设定采用容控模式，潮气量：8ml/kg，吸呼比为1∶1.5，PEEP0～4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），氧体积分数为40%～50%。 　　1.2.3气道压力测定应用德国产西门子servoi呼吸机测定气切前后24h气道峰压、平台压、平均气道压力并计算肺顺应性。静态和动态顺应性通过以下计算公式［4］计算得出： 　　动态顺应性（ml/cmH2O）=潮气量/（气道峰压-PEEP） 　　静态顺应性（ml/cmH2O）=潮气量/（平台压-PEEP） 　　1.2.4血气分析测定均从患者右股动脉取血，应用动脉血气分析仪（美国产全自动血气分析仪，型号GEMPrimier3000）进行血气分析，记录动脉血氧分压、二氧化碳分压、氧饱和度值。 　　1.3统计学方法 　　应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料数据采用均数±标准差（x±s）表示，应用t检验和单因素方差分析；计数资料采用χ2检验得出P值，以P 　　2结果 　　2.1三组患者一般资料比较 　　A、B、C三组患者，就性别、年龄、发病类型、GCS比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。 　　2.2B、C两组气切前后气道压力、肺顺应性及血气指标比较 　　两组气切后较气切前均有气道峰压降低、动态顺应性及血氧分压增高，差异具有统计学意义（P0.05）。见表2和表3。 　　2.3三组机械通气时间、住院时间及2周后肺部感染情况、昏迷情况比较 　　B组较A、C组机械通气时间短，CPIS评分低，GCS评分高，病死率降低，差异有统计学意义（P0.05）；C与A组机械通气时间、2周CPIS、GCS比较差异无统计学意义，病死率降低差异具有统计学意义（P 　　2.4B、C两组气切前后血流动力学指标变化 　　两组气切前后心率、收缩压、舒张压比较差异均无统计学意义（P0.05），平均动脉压较气切前下降，差异具有统计学意义（P 　　3讨论 　　气切是ICU患者经历最多的外科手术之一，随着微创气切技术的发展，可以在患者床旁安全实施，使得气切的机会增加［2，5］。现有大多数关于气切对机械通气时间影响的讨论一直都是以研究结果为依据，例如它对死腔或呼吸功的影响，而不是来自通气支持的实际数据；因为很少有气切对机械通气患者通气时间、住院时间、肺部感染发生的影响的研究［6-7］。 　　反映肺力学阻力部分的主要指标为峰压和动态顺应性，弹性成分的主要指标是平台压和静态顺应性［2］。本研究发现，气切后气道峰压明显降低，动态顺应性升高，可能主要是由于与经口气管插管相比套管缩短，通气死腔减少；部分原因是气切增加了患者舒适感，减少人机对抗，降低了气道阻力。Davis等［8］对相同内径的带囊气管插管和气切套管进行了测量，发现腔内体积（死腔）相差较大。死腔减少能降低气流阻力，从而减少呼吸功，增加有效肺泡通气量，降低