乳房X光摄影医疗机构工作人员异动申请表.doc

乳房Ｘ光攝影醫療機構乳房Ｘ光攝影儀異動申請表 一：停用 (請務必勾選以下項目) 每台數位乳房X光攝影儀皆須填妥以下資料(若表格不夠請自行影印填寫) *若為CR系統，請將乳房Ｘ光攝影儀與CR部分分列填寫。其中CR部分 應填寫包含影像板讀取系統、讀片工作台與影像板（片匣）之型號。 停用打勾? 項目 填寫處 □乳房X光攝影儀 儀器置放處 TFDA許可證字號 衛署醫器輸字第 號 原能會登記備查號碼 登設字第 號 廠牌 型號 序號 儀器類型 □讀片機 *CR儀器須填寫以下四項: (一)廠牌/型號 (二) TFDA許可證字號 衛署醫器輸字第 號 (三)IP版廠牌/型號 (四)工作站廠牌/型號 二、新增或變更 每台數位乳房X光攝影儀皆須填妥以下資料(若表格不夠請自行影印填寫) （請附乳房X光攝影儀相關文件，若乳房X光攝影儀置於乳房X光攝影篩 檢巡迴車上，請另檢附相關文件） *若為CR系統，請將乳房Ｘ光攝影儀與CR部分分列填寫。其中CR部分 應填寫包含影像板讀取系統、讀片工作台與影像板（片匣）之型號。 儀器基本資料 項目 填寫處 儀器置放處 TFDA許可證字號 衛署醫器輸字第 號 原能會登記備查號碼 登設字第 號 廠牌 型號 序號 儀器類型 *CR儀器須填寫以下